Hace unos días leí sobre una noticia que sucedió en un hospital de Estados Unidos: un paciente de 68 años ingresó a un hospital para un reemplazo de cadera y terminó con una lesión cerebral grave tras una caída mientras era trasladado bajo anestesia, de acuerdo con una demanda. Más allá de lo que determinen las investigaciones, el caso nos obliga a reflexionar sobre un aspecto de la atención médica que muchas veces pasa desapercibido.

Cuando hablamos de seguridad del paciente lo que viene a la mente son los procedimientos invasivos, los medicamentos, la atención en los servicios de urgencias. Pero los riesgos existen en todo el proceso de atención, desde los registros de pacientes en el sistema, las notas, y por supuesto los traslados.

Un traslado hospitalario no es un acto menor. El paciente puede estar sedado, con movilidad limitada o sin capacidad de protegerse. Así como tener muchos cables, monitores, oxígeno o dispositivos que requieren cuidado. Participan varias personas y, si no existe claridad en los roles, es fácil que se diluya la responsabilidad. Además, muchas veces se realizan con prisa o en medio de interrupciones. La combinación de estos factores convierte al traslado en un procedimiento en sí mismo, aunque no siempre lo tratemos como tal.

La prevención de incidentes en estos momentos no depende necesariamente de tecnología sofisticada, sino de procesos claros y cultura de seguridad. Estandarizar cómo se realizan los traslados, verificar las condiciones del paciente antes de moverlo, confirmar que frenos y barandales estén asegurados, coordinar brevemente quién dirige la maniobra y quién protege las líneas o la cabeza del paciente son acciones sencillas que pueden marcar una diferencia enorme. Del mismo modo, cuando ocurre una caída o el riesgo de que exista una (como cuasi-falla), el reporte, registro y análisis es muy importante para su prevención.

A veces creemos que los eventos adversos graves ocurren por decisiones complejas o errores técnicos sofisticados, pero con frecuencia se originan en acciones cotidianas que damos por sentadas. Los traslados intrahospitalarios nos recuerdan que la seguridad del paciente también incluye los detalles, esos momentos en los que todo parece rutinario, o se consideran intervenciones que no tienen que ver con medicamentos o procedimientos.

¿En tu institución, los traslados hospitalarios se realizan bajo protocolos claros o dependen de la costumbre y la práctica individual? Te invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

Dr. Bernardo Rea Ruanova*
Administración de riesgos clínicos
Grupo Mexicano de Seguros