En la atención médica, no todos los errores ocurren de forma repentina. Algunos se construyen poco a poco, de manera casi imperceptible, hasta convertirse en parte de la rutina.

Existe un fenómeno conocido como “normalización de la desviación”, en el que prácticas que originalmente eran incorrectas o riesgosas comienzan a aceptarse como algo habitual. No porque sean seguras, sino porque “nunca ha pasado nada”. Con el tiempo, lo que empezó como una excepción se convierte en la regla.

Esto puede ocurrir en muchos niveles. Un protocolo que no se sigue al pie de la letra, una verificación que se omite “porque siempre lo hacemos así”, un paso que se salta para ahorrar tiempo o una práctica que se adapta a la realidad del día a día. En un entorno de alta demanda, estas pequeñas desviaciones pueden parecer necesarias o incluso inevitables.

El problema es que cada una de estas decisiones va alejando al sistema de las condiciones seguras para las que fue diseñado, y las barreras se van olvidando: lo que lleva a que eventualmente el error suceda

Lo más complejo de este fenómeno es que no suele percibirse como un problema. Cuando todos hacen lo mismo, deja de parecer incorrecto. La costumbre sustituye al criterio, y la experiencia diaria termina validando prácticas que en realidad son inseguras.

Por eso, la seguridad del paciente no puede depender únicamente de la intención o la experiencia de quienes participan en la atención. Requiere una revisión constante de los procesos, una disposición a cuestionar lo que se da por hecho y una cultura que permita identificar desviaciones sin normalizarlas.

También es importante reconocer que este fenómeno no es exclusivo del personal de salud. Como pacientes, también podemos caer en la normalización: aceptar indicaciones sin entenderlas, no cuestionar cuando algo no es claro o asumir que “así funciona el sistema”.

Romper con la normalización del error implica incomodidad. Implica detenerse, cuestionar y, en ocasiones, cambiar prácticas arraigadas. Pero es precisamente ahí donde comienza la mejora.

Les pregunto, en su hospital: ¿cuántas cosas hacemos hoy en la atención médica simplemente porque “siempre se han hecho así”?

Te invitamos a reflexionar con nosotros y compartir tu experiencia en los comentarios.

Dr. Bernardo Rea Ruanova
Administración de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros