En seguridad del paciente solemos hablar de los eventos adversos graves, aquellos que terminan en daño importante o en desenlaces trágicos; estos son los que se escuchan, los que se reportan en las noticias y llegan a oídos de la gente. Sin embargo, existe otra categoría de situaciones mucho más frecuentes y silenciosas: los llamados “casi errores” o “cuasifallas”. Son incidentes que no llegaron a causar daño, ya sea porque alguien se dio cuenta a tiempo, porque el paciente no presentó complicaciones o simplemente por azar. El hecho de que no lleguen al paciente, nos ofrece una oportunidad única para análisis y aprendizaje, pero solo si se reportan.

Un medicamento que estuvo a punto de administrarse al paciente equivocado, una camilla que no tenía el freno ativado pero se detectó antes de mover al paciente, una dosis mal calculada que se corrigió antes de aplicarse. Estos eventos no aparecen en titulares, no llegan a demandas ni a investigaciones públicas, pero representan señales claras de que algo en el sistema puede fallar.

El problema es que muchas veces no se reportan. Existe temor a represalias, a señalamientos o a consecuencias legales. En otros casos, simplemente se minimizan: “no pasó nada”, “se resolvió”, “no vale la pena documentarlo”. Sin embargo, cada cuasifalla es una oportunidad para identificar vulnerabilidades antes de que causen daño real.

La seguridad del paciente no se construye únicamente reaccionando a tragedias, sino anticipándolas. Cuando una institución promueve una cultura en la que reportar no significa castigo, sino aprendizaje, se fortalece la prevención. Analizar estos eventos permite ajustar protocolos, mejorar comunicación y reforzar procesos. Usando una evaluación proactiva ante los riesgos, y no solo reaccionando.

También desde la perspectiva del paciente es importante comprender que los sistemas de salud son complejos y que el error humano puede existir. Lo que marca la diferencia es la capacidad de detectarlo, comunicarlo y corregirlo a tiempo.

Muchas tragedias que hoy lamentamos probablemente tuvieron antecedentes en pequeños incidentes que no se atendieron con la seriedad suficiente. Aprender de lo que casi ocurrió puede evitar que mañana se convierta en una realidad.

¿Has presenciado un “casi error” en tu entorno de salud? ¿Crees que se reportan lo suficiente? Te invitamos a compartir tu reflexión en los comentarios.

Dr. Fernando Pérez Galaz
Administración de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros