Si, los pacientes están siendo más complicados ahora

Los que llevan años ejerciendo la medicina seguramente estarán de acuerdo conmigo que hace tiempo las cosas en los hospitales parecían “más simples”, los pacientes acudían por un diagnóstico en particular, para lo que se atendían y era resuelto el padecimiento y se egresaban.

Ahora los pacientes parece que todos necesitan interconsultas con distintas especialidades, llegan al hospital con múltiples problemas a tratar, y requieren ir balanceando indicaciones por diferentes personas. Como es ley en medicina no podemos generalizar, pero esta era la percepción hace tiempo en comparación con cómo es ahora.

Hay un artículo que habla sobre esto, haciendo un análisis retrospectivo de 2002 a 2017, en donde se describe la complejidad de los pacientes que ingresan de manera no electiva en British Columbia, Canadá. Y encontraron (en base a las mediciones establecidas) que efectivamente los pacientes son más complejos actualmente.

Les dejo el enlace para el artículo por si es de su interés (https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2813852) y los invito a reflexionar sobre esta información.
¿Qué creen que haga que los pacientes hospitalizados sean más complejos hoy en día? Yo considero que es una suma de factores, desde que los diagnósticos son más sensibles (es más fácil diagnosticar múltiples problemas y no quedarse con una idea diagnóstica por solo exploración física), creo que también influye la inmediatez de la comunicación, tanto para que los pacientes puedan buscar información en línea y “tratar” de primera intención sus padecimientos sin necesidad de ir a un profesional, o que acudan a consulta y solo al hospital en caso de ser absolutamente necesario. Pero creo que también influye el envejecimiento de la población mundial, con los avances en la medicina que condicionan a que las personas vivan más, pero con más comorbilidades.

¿Ustedes que opinan? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

 

Dr. Bernardo Rea Ruanova **
Administración de Riesgos Clínicos

 


Estandarización, estandarización

En todos los años que llevo dedicándome a la salud, no conozco a persona alguna que haya estudiado alguna disciplina relacionada a la atención a la salud que lo haga con la intención de lastimar a alguien, pero tampoco he conocido a alguien que sea perfecto. Por lo que somos falibles a cometer errores, y que estos errores dañen a nuestros pacientes.
Y, ¿por qué empezar el con una reflexión tan “negativa”? Considero que, como profesionales de la salud, nos buscan inculcar en nuestros años de formación el cariño y cuidado humano de nuestros pacientes, así como los conocimientos científicos para poder ayudarlos. Pero con estos conocimientos, nos quedamos dependiendo al 100% de nuestras capacidades de retención y memoria, así como a nuestro trato con las personas, pero no sabemos todo, existen errores, aún cuando tengamos los conocimientos podemos confundirnos o equivocarnos.
Y aquí es donde entra la estandarización, dejemos de confiar exclusivamente en nuestra memoria y conocimientos para poder emitir diagnósticos y dar tratamientos. Por supuesto que los conocimientos son la base para poder tratar pacientes, pero mientras tengamos procedimientos estandarizados, tratamientos basados en evidencia que estén también estandarizados (entendiendo claramente cuando debemos varias nuestros procesos, y hacia donde moverlos), vamos a poder ser mucho más acertados en nuestros diagnósticos y tratamientos. Asegurando así tratamiento de calidad.
Uno de los pilares fundamentales de la calidad, como lo hemos hablado en otras publicaciones, es la estandarización, disminuir variabilidades en procesos, y esto aplica tanto para productos como para servicios. Pero hemos estado acostumbrados a que los servicios de salud “se miden aparte”; sin embargo, los cambios que han ido ocurriendo en la salud, desde pasar de modelos paternalistas a enfoques centrados en el paciente, nos han demostrado que no son distintos los servicios de salud, que debemos velar por la salud de nuestros pacientes por supuesto, pero también por la calidad de nuestros servicios, por la seguridad de nuestros pacientes, y siendo personas falibles, debemos de dejar de depender en una sola persona (nosotros mismos) para asegurar que todo salga bien.
La recomendación principal que puedo hacer es: mapea tus procesos, dibuja el protocolo de consulta que sigues, mapea los tratamientos que sueles usar más frecuentemente (esto habitualmente ya lo hacemos de manera inconsciente, mandar el mismo tratamiento para cierta patología, aunque el paciente sea distinto). Ve identificando en que puntos pueden variar estos procesos y planea estas variaciones.
¿Ustedes tienen identificados sus procesos? ¿Los tienen en papel (o digital)? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

Dr. Bernardo Rea R. **
Administración de riesgos clínicos
Grupo Mexicano de Seguros

 

**Maestro en administración de hospitales.


Año nuevo, compromisos nuevos

Empezamos el 2024, y con ello traemos propósitos, metas, objetivos y mucha energía para crecer y mejorar.

A lo largo del tiempo, hemos visto que en México la cultura de la previsión es muy limitada, que no nos preocupamos mucho por lo que pueda pasar, sino por lo que pasa. Dice el dicho “ahogado el niño tapamos el pozo”.

¿Y que tiene que ver esto con año y compromisos nuevos? Habitualmente nuestros propósitos de año nuevo dependen de rutinas y hábitos (aunque el propósito sea más enfocado a un resultado que a un hábito), por ejemplo; quiero perder peso, quiero ganar más dinero, quiero hacer X cosa.

Que tal si este año buscamos además hacer compromisos con nuestro futuro, buscando cosas que nos beneficien y nos den seguridad y tranquilidad a largo plazo, no solo beneficios o ventajas a corto plazo.

Uno de los más importantes, como prestador de servicios de salud, es contar con un seguro de gastos médicos, pero también con un seguro de responsabilidad civil profesional. Ambos productos son de las cosas que nunca quieres usar, pero en caso de necesitarlo salvan vidas.

El contar con un seguro de responsabilidad civil profesional es una práctica que ha ido creciendo en México, de hecho, muchos hospitales les solicitan a los médicos que se credencializan con ellos que cuenten con una póliza; así es como se ha ido moviendo “el aparato” del gremio médico para ir adquiriendo estos servicios.

Sin embargo, el contar con estos productos no es solo una palomita para poder prestar tus servicios en un hospital, el contar con un seguro de responsabilidad civil profesional es una póliza que te da tranquilidad y seguridad en caso de que en algún momento de tu práctica médica exista alguna reclamación o queja de un paciente por cualquier motivo, te brinda protección en casos de indemnización, algunos productos incluyen gastos por defensa jurídica de personas expertas en la materia. Cosa que te ofrece tranquilidad en caso de que algo ocurra.

Invito a todos mis colegas profesionales de la salud a invertir en su tranquilidad, con una póliza de responsabilidad civil profesional. Quitémonos de la cabeza una preocupación más al atender a nuestros pacientes, y enfoquémonos este 2024 en lo que es importante.

¿Ustedes cuentan con póliza? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.


Mejora de egresos hospitalarios

En este espacio hemos hablado en múltiples ocasiones sobre la calidad y la seguridad del paciente, hemos abordado estrategias para mejorar los servicios, para mejorar las organizaciones, etc.
Un evento muy común en donde corremos el riesgo de que sucedan eventos adversos, o que se pierda la comunicación efectiva con los pacientes (repercutiendo esto en su estado de salud) es en los egresos hospitalarios.
El momento del egreso suele venir acompañado de muchas cosas para los pacientes: desde planear su salida del hospital, organizar su traslado, comprar sus medicamentos, organizar sus consultas de seguimiento, pagar las cuentas (si es en instituciones privadas), llenar encuestas de servicio y de satisfacción. Si los médicos llegamos y les “decimos” una lista interminable de cosas que el paciente debe hacer a su egreso es fácil que algo de esta comunicación se pierda en el proceso.
Por eso se recomienda que los egresos hospitalarios estén estandarizados (los médicos podemos también omitir recomendaciones o indicaciones al momento del egreso), y que se involucre al paciente en el egreso.

Hay un programa que se ha implementado en hospitales de Estados Unidos, en los que plantean egresos “SMART” (inteligente en español), esas letras sirven de acrónimo de cuestiones a considerar en el egreso, y esto forma parte de un formato impreso que los pacientes.
S (signs – signos): Signos que debemos vigilar, pueden ser datos de alarma, cuidados de heridas, dieta, etc.
M (medication – medicamentos): que medicamentos va a tomar, para que son los medicamentos, las dosis, las frecuencias. Revisar la lista de medicamentos que el paciente tomaba previo a su internamiento y discutir que medicamentos debe retomar o suspender.
A (appointments – citas): citas para consultas, laboratorios, rehabilitación, etc. Asegurándonos que el paciente sepa en donde es a donde debe ir, o los números de teléfono a donde debe llamar.
R (results – resultados): algunos resultados no estarán disponibles al egreso (como pudieran ser cultivos, reportes de patología). Así como si hubiera necesidad de realizar estudios de seguimiento previo a su siguiente consulta.
T (talk with me more about: – háblame más sobre:): esto nos sirve para iniciar una conversación con el paciente y sus familiares, este formato idealmente debe permanecer en posesión del paciente durante su internamiento, y que se lo lleve al egreso para que pueda anotar dudas, o lo que sea que los pacientes y sus familiares quieran discutir con sus médicos.
Usar procesos estandarizados para todo el proceso de atención, incluyendo por supuesto el proceso de egreso nos ayudará a que siempre cubramos los mismos pasos, y siempre demos la misma calidad de atención a nuestros pacientes. Así como disminuir confusión en indicaciones, y por ende mejorará el pronóstico de nuestros pacientes.

Ustedes, ¿usan algún protocolo estandarizado para los egresos? ¿Le entregan por escrito a los pacientes todas las indicaciones que debe seguir? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.


Toma de decisiones compartidas

En septiembre de este año, el día mundial por la seguridad del paciente enfatizó sobre la importancia de dar voz a los pacientes en su tratamiento, hablando sobre la responsabilidad compartida en las decisiones en salud.

En este contexto me gustaría retomar y platicar sobre un proceso estandarizado, saben que en calidad nos gustan los procesos ya que nos ayudan a sistematizar y poder homologar la atención de los pacientes, lo que ha demostrado tener resultados favorables tanto en la práctica clínica, como en la satisfacción de los pacientes al recibir atención médica.

Una manera estandarizada y sencilla para tener un abordaje de toma de decisiones compartido es usando el “SHARE approach” (abordaje compartido en español), las letras de la palabra share nos ayudan a identificar puntos específicos que podemos seguir para llevar a cabo una toma de decisiones compartidas con nuestros pacientes.

S (seek your patient’s participation): busca la participación de tu paciente.

H (help your patient explore and compare treatment options): ayuda a tu paciente a explorar y comparar opciones de tratamiento.

A (assess your patient’s values and preferences): evalúa los valores y preferencias de tu paciente.

R (reach a decision with your patient): alcanza una decisión con tu paciente.

E (evaluate your patient’s decision): Evalúa la decisión de tu paciente.

Este abordaje va muy de la mano del concepto de medicina basada en evidencia, que recordemos que conjunta 3 factores importantes: la evidencia científica, la experiencia del profesional de salud y los valores y preferencias del paciente; juntando estos tres factores podremos tomar mejores decisiones.

Usando el modelo compartido en toma de decisiones mejoramos la adherencia al tratamiento, así como la relación médico-paciente, lo que a su vez impacta favorablemente en los desenlaces clínicos.

Ustedes, ¿toman decisiones junto con sus pacientes en el tratamiento? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.


Trabajo en equipo

En este espacio hemos hablado sobre la importancia del trabajo en equipo para la atención a la salud, el objetivo de esto es que todos usemos lo mejor de nuestras habilidades y capacidades para atender a los pacientes.

Se ha acostumbrado el sistema a que el médico es el único responsable de los pacientes, y es quien emite recomendaciones en todo sentido, desde la revisión y educación de cosas sencillas (que podría realizar algún enfermero/a o algún técnico), hasta indicaciones sobre la alimentación de los pacientes, hasta ofrecer el tratamiento médico o realizar procedimientos.

Existe mucha resistencia para ofrecer este tipo de atención, ya que las personas creemos que “si queremos algo bien hecho lo debemos hacer personalmente”, entendiendo que cada uno tiene diferente concepto o definición de calidad, sin embargo, si contamos con equipo capacitado en sus funciones, un equipo que se comunique entre ellos y con el paciente el trabajar como una unidad en vez de como consultas o intervenciones independientes nos ayudará a optimizar procesos y recursos.

Es fundamental para poder hacer este tipo de atención en equipo que contemos con definiciones y procesos muy claros sobre la responsabilidad de los procesos e intervenciones, ya que si se queda únicamente como “cada uno haga lo que le toca” es muy fácil que omitamos intervenciones y esto resulte en detrimento de la atención al paciente y de la calidad de los servicios.

Mencionando todo lo anterior, les ofrezco tres recomendaciones fundamentales para poder implementar esta atención basada en equipos: 1. Definan procesos y responsabilidades a cada puesto o a cada persona del equipo. 2. Comunicación oportuna, eficiente y clara sobre información relevante que debe conocer el resto del equipo. 3. Involucren al paciente, desde el inicio informen sobre la forma de trabajar, enfatizando que el abordaje en equipo ofrece que reciba la atención óptima por el personal especializado en ese tema.

El trabajo en equipo, poniendo al paciente en el centro hace que todos podamos enfocarnos en lo que sabemos hacer y lo que hacemos mejor, obteniendo como resultado mejores desenlaces clínicos para nuestros pacientes, mayor seguridad, mayor satisfacción e interacciones con los profesionales más eficientes, ya que solo nos dedicamos a lo que sabemos hacer. Y esto se puede implementar desde en un consultorio, hasta en situaciones de mayor complejidad como un hospital.

¿Ustedes cuentan con un equipo para ofrecer atención de este tipo? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

 

Dr. Bernardo Rea R.**
Administración de riesgos clínicos
Grupo mexicano de seguros.

** Maestro en administración de instituciones de salud.

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Normas Oficiales Mexicanas (NOMs)

En los últimos meses ha habido una gran discusión sobre las normas oficiales mexicanas, esto debido a que, en una publicación del Diario Oficial de la Federación del primero de junio, se informó sobre la cancelación de 35 Normas Oficiales, lo que desencadenó muchas reacciones sobre el tema.

En primer lugar, me gustaría por explicar que son y para qué sirven las NOMs, se definen como “regulaciones técnicas de observancia obligatoria que tienen como finalidad establecer las características que deben reunir los procesos o servicios cuando estos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana”.[1]

Estas normas se deben de hacer por un comité multidisciplinario, y se deben revisar cada 5 años para modificarlas, actualizarlas o cancelarlas.

Conocer la definición de las NOMs nos ayuda para entender su importancia, ya que nos dicta regulaciones obligatorias que debemos cumplir quienes ofrecemos bienes o servicios para la atención a la salud de las personas. La eliminación de estas normas nos dejaría sujetos a interpretación en el establecimiento de regulaciones o de lineamientos sobre como hacer las cosas en salud.

Toda la noticia ha desatado diferentes interpretaciones y comentarios al respecto, desde que solo es parte del proceso de actualización, hasta que es parte de la destrucción del sistema de salud.

Lo cierto es que, con la regulación actual en el país, el contar con estas normas nos da un marco de referencia, un mínimo indispensable con lo que deben operar los servicios de salud. Por lo que considero que es de suma importancia que se mantengan, actualicen o modifiquen según sean necesarias, pero su eliminación participa en el detrimento de la calidad de los servicios de salud.

¿Ustedes que opinan? ¿Consideran que las NOMs son importantes en la atención a la salud? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

 

Dr. Bernardo Rea R.**
Administración de riesgos clínicos
Grupo mexicano de seguros.

** Maestro en administración de instituciones de salud.

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[1] https://www.gob.mx/salud/en/documentos/normas-oficiales-mexicanas-9705


Expediente clínico

Todos, nos dediquemos o no a la salud, seguramente hemos escuchado las palabras “expediente clínico” y aunque de inicio suena a algo muy sencillo y tal vez lógico, el expediente clínico tiene precisiones muy puntuales con las que debe cumplir, y es un documento fundamental en la atención a los pacientes. Y los profesionales de la salud debemos estar familiarizados con la Norma Oficial Mexicana (NOM) 004-SSA3-2012 del expediente clínico.

¿Qué es el expediente clínico? Es un documento médico-legal, que contiene el conjunto único de información y datos personales de un paciente mediante el cual se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica.

El expediente es parte fundamental del derecho a las personas a la salud, ya que el mismo da cuenta de las intervenciones que se realizan en su persona con la intención de mantener o restaurar la salud.

Los prestadores de servicios de salud están obligados a integrar y conservar el expediente clínico, y los establecimientos de salud, en donde se presenten servicios son responsables solidarios del cumplimiento de esta obligación, el resguardo de los expedientes debe ser de al menos 5 años.

El expediente clínico debe cumplir con algunas características; para fines de esta publicación mencionaremos únicamente las características que deben cumplir los expedientes de consulta general y de especialidad (sin profundizar en los apartados, y sin considerar las notas que debe incluir un expediente de paciente intrahospitalario).

Los expedientes de consulta general o de especialidad deben incluir: historia clínica, interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y/o gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, indicación terapéutica.

Y cada que atendamos a algún paciente, se debe realizar una nota de evolución, la cual debe incluir o siguiente: evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados relevantes de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, tratamiento e indicaciones médicas.

El expediente clínico es una herramienta muy poderosa en la atención a los pacientes, y es un derecho de estos. Pero no debemos dejar pasar, que, como profesionales de la salud, el expediente clínico es el reflejo de nuestro trabajo, es lo que confirma que hicimos o que no hicimos, si no registramos las intervenciones con los pacientes es como si no los hubiéramos visto, y esto puede tener implicaciones legales en temas de responsabilidad civil profesional.

Existen diferentes maneras de llevar a cabo un debido llenado de expedientes, podemos hacerlos en papel y tenerlos por paciente. O podemos usar tecnología, hoy en día existen muchas plataformas digitales que cuentan con las especificaciones de la NOM-004 y nos ayudarán a tener un buen control de expedientes.

Ustedes ¿cómo llevan el control de sus expedientes? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

 


Demanda por mala colocación de prótesis de cadera

En esta publicación hablaremos de otro caso que los invito a comentar. Vi la nota de un reportaje que hablaba de un paciente que fue intervenido en el 2020 para la colocación de una prótesis de cadera derecha en un hospital pequeño particular en el Estado de México. En la nota mencionan que al momento de colocar la prótesis en la cirugía esta quedó mal puesta, que al notar esto los médicos que lo atendieron intentaron “acomodarla” traccionando la pierna del paciente, con el dolor que esto conlleva; y que días después lo intervienen quirúrgicamente nuevamente para arreglarlo, pero otra vez no quedó bien. Tiempo después lo atienden en el Hospital Juárez en la Ciudad de México en donde le retiran la prótesis y refieren que actualmente está en espera de una nueva colocación de prótesis.

En el reportaje muestran esta fotografía de una radiografía de como quedó la prótesis.

Por esto han decidido demandar al hospital y a los médicos, pero mencionan que al momento no han tenido respuesta.

Este foro no es mi lugar juzgar el “actuar médico” ya que no soy especialista en prótesis de cadera y no tengo la información completa. Pero los invito a reflexionar sobre la atención de calidad y segura con los pacientes, así como la prevención de conflictos.

Por lo que me gustaría presentarles las siguientes preguntas: ¿Cómo consideran que hubiera sido una mejor actuación por parte del equipo médico o del mismo hospital en este caso? ¿Qué información adicional considerarían relevante conocer en este caso? ¿Consideran que ha habido mal trato o una mala resolución, o hasta una negligencia en este caso?

En mi opinión creo que habrá que iniciar por conocer las condiciones del hospital y de los profesionales que hayan realizado la cirugía, revisar credenciales e idoneidad para realizar el procedimiento; después revisar que se haya recabado un consentimiento informado de manera correcta, en donde (de ser el caso) se explique que esto es una posible complicación de la cirugía, y por último me gustaría saber que otras opciones de tratamiento de las complicaciones pudieron existir para tratar de resolver la complicación. También creo que es importante que hagamos consciencia sobre como el crecimiento desmedido de clínicas pequeñas en el país (debido a la falta de capacidad de atención de instituciones públicas, y los costos elevados de las instituciones privadas) ha privilegiado que se ofrezcan servicios de salud más accesibles económicamente, pero con grandes riesgos para la calidad y la seguridad de los pacientes.

Como siempre, en casos que revisamos en los medios la información suele ser muy escaza, pero nos da oportunidad para reflexionar.

Los invitamos a iniciar la conversación en los comentarios respondiendo las preguntas planteadas u otras.

La nota se encuentra en: https://www.milenio.com/estados/hombre-denuncia-grave-negligencia-medica-mexico

 

Dr Fernando Pérez Galaz**
Administrador de Riesgos Clínicos

** Cirujano gastrointestinal y bariatra en Hospital ABC México.

 

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Telemedicina en 2023

En este espacio hemos hablado sobre telemedicina en distintas publicaciones, pero cada día que pasa es un tema que cobra mayor relevancia, sabemos que la pandemia nos hizo usar estos recursos, que nos vimos obligados a “evolucionar” y usar la tecnología para el servicio de nuestros pacientes por distintas razones. Y conforme pasa el tiempo, avanza la tecnología y habrá mayor demanda de estos servicios. Por lo que hoy quisiera abordar temas relevantes y actuales en telemedicina, que debemos implementar y conocer para ser más exitosos.

Primero me gustaría hablar sobre los monitores remotos de pacientes. Es un nombre complicado, pero estamos hablando desde relojes inteligentes, teléfonos inteligentes, monitores de glucosa entre otros. La gente se está acostumbrando a usar estos dispositivos, y conforme pasen los años la tecnología permitirá mediciones más precisas, reportes mas confiables y dispositivos más pequeños y cómodos.

Debemos capacitarnos como médicos en el uso de nuevas tecnologías, así como el manejo eficiente de las mismas. Existe actualmente un crecimiento exponencial de sistemas de inteligencia artificial, lo cual sin duda ayudará significativamente a los procesos diagnósticos en los próximos años, pero los profesionales de la salud conocemos poco de tecnología, poco de entrenamiento en estos temas, por lo que debemos esforzarnos en entrenar a estas y las futuras generaciones en temas de tecnología.

Existe el uso de sistemas de información y de recopilación de datos a distancia no únicamente en la práctica clínica, la investigación, la industria farmacéutica también están invirtiendo mucho dinero, ya que la disponibilidad de estos recursos favorece a que se obtenga más información, más rápido y que esta sea más precisa, lo que les permite tomar mejores decisiones. Y al final la investigación y los recursos de las industrias tienen impacto importante en los sistemas de salud.

Debemos capacitarnos, debemos perderle el miedo a la tecnología, y al contrario buscar usarla en beneficio de nuestros pacientes, pero siempre velando por su seguridad y la calidad de nuestros servicios.

Ustedes, ¿usan algún método de salud a distancia, monitoreo, consultas virtuales? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

Dr. Bernardo Rea R.**
Administración de riesgos clínicos
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