Terminar la relación con un paciente

El médico con frecuencia pone empeño en tener una cartera amplia de pacientes, aunque eventualmente se puede ver en la necesidad de romper la relación con un paciente. Muchas pueden ser las causas. Algunas de ellas, son:

  • Falta de apego al tratamiento. El paciente no sigue las indicaciones del médico y no quiere o no puede apegarse al plan terapéutico.
  • Seguimiento inadecuado. El paciente cancela frecuentemente las consultas o no se presenta a ellas.
  • Falta de apego a políticas del consultorio. El paciente con frecuencia llama en fines de semana a los médicos o al personal de salud para que se le otorguen prescripciones a pesar de que la política del consultorio establezca que se otorga un número limitado de prescripciones entre visitas.
  • Abuso verbal. El paciente o un familiar es rudo o usa lenguaje ofensivo con el personal del consultorio, exhibe comportamiento violento, hace amenazas de daño físico y violenta la seguridad y la sana convivencia en el consultorio.
  • Falta de pago. El paciente tiene historia de deudas y no hace el esfuerzo por negociar un plan de pagos.

Si usted identifica una de estas u otras situaciones de riesgo en la relación médico-paciente, por favor contacte con el Servicio de Administración de Riesgos Clínicos de GMX.

Terminar la relación con el paciente pero llevar al mínimo las responsabilidades médicas.

  • Es aceptable la práctica de terminar la relación con un paciente cuando se presentan circunstancias como las anteriores. En general su implementación es sencilla. Sin embargo, hay algunas consideraciones especiales.
  • Si el paciente se encuentra en una fase de tratamiento agudo, retrase la terminación de la hasta que la etapa aguda del tratamiento termine. Por ejemplo, si el paciente se encuentra en el post-operatorio inmediato, no propicie la terminación de la relación. Si el paciente o sus familiares piden una segunda opinión, acceda, pero manténgase en el caso mientras no le soliciten lo contrario.
  • Si al terminar una relación se induce retraso en el tratamiento en curso y ello pone en riesgo al paciente, espere a que se encuentre atendido por otro médico y usted pueda hacer la entrega formal del expediente, exámenes de laboratorio y gabinete, así como toda la información clínica necesaria para el apropiado seguimiento del caso.
  • Si usted el único especialista calificado para aplicar un tipo especial de cuidado médico, usted está obligado a continuar hasta que el paciente se pueda transferir con seguridad.
  • Si el paciente pertenece a un sistema de prepago, no puede ser transferido a otro médico sin previo aviso y autorización del tercero pagador.
  • No puede ser transferido únicamente por que se haya identificado que es portador de alguna enfermedad infectocontagiosa (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis C).

 

Pasos recomendados para terminar la relación con un paciente.

Cuando la situación de la relación médico-paciente debe terminar por alguna de las razones antes expuestas, y no representa mayores riesgo para el profesional de la salud, esta terminación deberá formalizarse mediante un escrito notificando que el paciente deberá buscar otro profesional, enviándolo por correo certificado con acuse de recepción, mismo que deberá resguardarse en el expediente del paciente.

Elementos importantes de la notificación escrita.

Razón de la terminación. No es necesario especificar la causa por la que se da por terminada la relación. Pueden utilizarse oraciones estructuradas como; “imposibilidad para mantener una adecuada comunicación” o “la relación médico-paciente ya no existe”.

Fecha exacta de vigencia. Habitualmente se dan 30 días para la terminación, de esa manera el paciente tendrá tiempo para buscar otra opción. Podría terminarse la relación de manera inmediata cuando: el propio paciente así lo establece o cuando el paciente o sus familiares demuestras conductas violentas contra el médico o el personal de salud.

Cuidados provisionales. Deberá especificar el alcance de cuidados provisionales durante la vigencia especificada. Sin embargo, la atención de situaciones graves deberá ser atendida en el departamento de urgencias de algún hospital.

Identificar servicios de referencia. En el documento sugiera continuar la atención del paciente son servicios de referencia, como hospitales, o recursos de la comunidad. Nunca de el nombre de otro médico.

Expediente clínico. Ofrezca proveer un resumen del caso para que el nuevo proveedor de servicios pueda continuar con su estudio y atención, mediando siempre una solicitud por escrito. Archívela con el acuse de recepción de la notificación escrita.

Responsabilidad del paciente. La notificación debe referir que a partir del cumplimiento de la vigencia, el paciente es el responsable del seguimiento y cuidado de su salud.

Casos especiales.

Mujeres embarazadas. Terminar la relación con una paciente embarazada puede ser sencillo en el primer trimestre de una gestación no complicada. Hacerlo cuando la paciente se encuentra en el segundo trimestre solo se aconseja cuando no hay complicaciones, transfiriendo a la paciente con otro obstetra antes de dar por terminada la relación. Terminar la relación médico-paciente en el tercer trimestre solo debe darse por situaciones extremas como por enfermedad del médico.

Grupos médicos. Cuando los pacientes son atendidos por un grupo de médicos la notificación deberá incluir a todo el grupo para evitar que ante una llamada, un médico del grupo se vea obligado a atender al paciente con quien se dio por terminada la relación.

Capacidades diferentes. Si el paciente tiene capacidades diferentes, ello por sí mismo no debe ser motivo para terminar con la relación médico-paciente, a menos que los conocimientos y habilidades del médico no correspondan a los intereses y necesidades del paciente. En este caso deberá procederse a transferir al paciente y no necesariamente dar por terminada la relación.

 

Dr. Fernando Pérez Galaz.

 


Síndrome de muerte de cuna: SIDS

El síndrome de muerte súbita (SIDS por sus siglas en inglés) es el diagnóstico utilizado cuando un niño menor de un año muere repentinamente y no se puede determinar una causa exacta de su muerte aun después de realizar una investigación médica y legal exhaustiva, incluyendo la autopsia. Es devastador para las familias debido a que ocurre inesperadamente.

Es la causa principal de muerte en bebés de entre 1 mes y 1 año en EE.UU. Aproximadamente 2,300 bebés mueren por SIDS cada año. Afecta más frecuentemente a bebés que tienen entre a y 4 meses de edad, y en el 90% de los casos a bebés menores de 6 meses.

Se le conoce también como “Muerte de Cuna”, porque sucede con mayor frecuencia cuando los bebés duermes, generalmente entre las 10 de la noche y las 10 de la mañana. Sin embargo un estudio publicado por la revista Pediatrics, revela que el 20% de las muertes por SIDS suceden en guarderías.

En el año 2000, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP por sus siglas en inglés) realizó investigaciones que demuestran que la posición para poner a dormir a un bebé debe ser boca arriba.

CAUSAS DE LA MUERTE.

La mayoría de los expertos creen que la muerte súbita sucede cuando un bebé tiene una “vulnerabilidad” subyacente (por ejemplo: funcionamiento inmaduro del corazón o de su aparato respiratorio)y, está expuesto a ciertos factores de riesgo (como dormir boca abajo o con ropa de cama blanda o acolchada),durante un periodo crucial de su desarrollo.

Un estudio publicado en 2010 por el Journal of the American Medical Association, indica que los bebés que habían fallecido por muerte súbita tenían niveles de serotonina en el tallo encefálico, más bajos de lo normal. La serotonina ayuda a regular la respiración, el ritmo cardiaco y la presión sanguínea mientras dormimos.

FACTORES DE RIESGO.

Si bien se desconoce aún con certeza cuál es la verdadera causa de la muerte súbita, se han identificado factores de riesgo, que incluyen:

  1. Prematurez y bajo peso al nacimiento.
  2. Bebés nacidos de madres menores de 20 años de edad.
  3. Bebés que tienen muchos hermanos, particularmente si se llevan poca edad.
  4. Bebés que han presentado episodios que ponen en riesgo su vida (apnea, insuficiencia respiratoria).
  5. Pertenecer a ciertos grupos étnicos (el riesgo es mayor en afroamericanos y bebés nativos americanos). El índice más bajo corresponde a bebés hispanos y asiáticos.
  6. Sexo (los varones de todos los grupos étnicos tienen un riesgo ligeramente mayor que las niñas, en una proporción de 1.5 a 1).

MEDIDAS PREVENTIVAS.

Si bien no existe garantía de prevenir el síndrome de muerte súbita, puede reducirse significativamente, siguiendo las recomendaciones de la AAP, que se señalan a continuación:

  1. Acostar al niño boca arriba para dormir. Esta es la medida más importante. El índice de muertes causadas por SIDS ha disminuido un 50% desde 1994 cuando el Instituto Estadounidense de Salud Infantil y Desarrollo Humano, lanzaron la campaña “Back to Sleep” (Dormir Boca Arriba). Asegúrese que los demás familiares de los niños, niñeras, y encargadas de guarderías sepan que no tienen que acostar al bebé boca abajo, durante su primer año de vida. Existe un riesgo de 1.7 a 12.9 veces más alto en niños que duermen boca abajo que los que duermen boca arriba.
  2. Evitar uso de cosas blancas y peluches en la cuna del bebé. Asegurarse de no usar edredones o muñecos de peluche que pudieran incrementar el riesgo de SIDS.
  3. Evitar el uso de toallas o productos diseñados para que el bebé mantenga cierta posición (Sleep positioners). Desde el 2010 la Comisión para la Seguridad de los Productos de Consumo de los EE.UU. publicó una alerta, sugiriendo a los papás que dejaran de usarlos por la muerte de al menos una docena de bebés.
  4. Elegir cuidadosamente el colchón y la ropa de cama. Hay que acostar a los bebés en un colchón firme y plano, sin almohadas, juguetes ni otra cosa salvo una sábana ajustable sobre el colchón (es correcto si se coloca un protector delgado para el colchón debajo de la sábana). Evitar en lo posible el uso de edredones, cobertores, sofás, camas de agua o asientos suaves rellenos de bolitas que adoptan la forma del que se sienta en ellos.
  5. No utilizar protectores acolchados que bordean la cuna por sus cuatro lados (bumpers en inglés). Pueden causar asfixia, estrangulación o bien que el bebé quede atrapado, por otra parte evitan que el aire circule con facilidad alrededor del bebé.
  6. Evitar que el bebé duerma por periodos prolongados de tiempo en asientos infantiles, para el auto, carriola, columpio, sillas vibradoras, portabebés o rebozos. Esto es particularmente importante para bebés menores de 4 meses porque se pueden asfixiar si su cabeza se inclina demasiado hacia delante.
  7. Al cargar a los bebés en portabebés o rebozos. Asegurarse de que su cabeza y nariz no estén cubiertas o presionadas contra el cuerpo o el material de fabricación de dichos accesorios.
  8. Recibir atención prenatal con regularidad. Es fundamental para asegurar la salud del bebé y reducir el riesgo de prematurez y bajo peso.
  9. Evitar fumar, consumir alcohol y drogas durante el embarazo. Existen muchos estudios que aseguran son factores de riesgo de SIDS.
  10. Evitar que fumen alrededor del bebé. Asegúrate que se haga fuera de la casa. Hay estudios que muestran que el SIDS aumenta con cada fumador adicional de la casa, la cantidad de cigarrillos fumados por día y el tiempo de exposición al humo del tabaco.

 

Bibliografía.-

Hauck Fern, Family Physician and Public Health Science, University of Virginia November 2011.

 

Dr. Juan Antonio Del Río Martínez


Gestión del cambio: competencia directiva hospitales.

Tercera de tres partes

“No podemos saber a dónde vamos, si no sabemos dónde hemos estado”.

 Proverbio.

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El cambio en las organizaciones es dinámico, es un proceso que atraviesa distintas fases y que se enfrenta al status quo existente en cada momento (cultura corporativa, estructura organizacional, personal, etc.).

Para tener éxito actualmente, las organizaciones deben ser rápidas, flexibles y mejorar continuamente. Esta necesidad organizativa se ve frenada por el hecho de que la naturaleza humana tiende a aferrarse a las viejas formas de hacer las cosas (Blanchard y Waghorn, 2000).

Todo cambio, por lo tanto, implica la necesidad de gestionar correctamente las barreras, obstáculos y resistencias organizacionales y personales, que necesariamente van a surgir. Una gestión incorrecta, por otra parte, supondrá un claro efecto negativo sobre el propio funcionamiento de la organización, y sobre el ambiente y clima laboral, que puede conducir a una crisis personal y de liderazgo, lo que en otras palabras, implica un fracaso en la gestión del cambio.

¿Qué es lo esencial que debemos conocer en torno al cambio para poder manejarlo mejor?

Conocer las fases de un proceso de cambio, enseña entre otras cosas, a no precipitar acontecimientos. Como responsables de un cambio hemos de saber que las cosas suceden a su debido tiempo y aunque podemos acelerar los acontecimientos, no podemos alterar las fases del cambio. Ahora bien, si hablamos de fases del cambio, cuáles son estas fases?

  1. Presentimiento.
  2. Shock.
  3. Resistencia.
  4. Aceptación racional.
  5. Aceptación emocional.
  6. Apertura.
  7. Integración.

Cuando se anuncias cambios en una organización, comienzan a darse manifestaciones de protesta que varían en su intensidad y forma, que provienen desde lo más hondo del ser humano y finalmente repercuten en las intenciones y acciones de la organización. Una manifestación de lo más común es el sentimiento de pérdida (de seguridad; de de capacidad; de relaciones; de sentido de dirección y de territorio).

Pueden no ser éstas todos los tipos de pérdida que se experimentan, pero si los más comunes o básicos, pero puede haber incluso sentimientos más profundos que son afectados y cuya manifestación es inapreciable.

Resistencia al cambio.

Es el obstáculo más común y perjudicial para el cambio; en algunas culturas puede ser más fuerte que en otras y de acuerdo a Rodríguez Mancilla, puede tener varios orígenes y suelen estar relacionadas con el carácter del individuo, con el esquema de valores corporativo y con las repercusiones que intuye en su entorno laboral:

  1. Temor a ver aumentada la carga de trabajo.
  2. Desconfianza en las propias capacidades para alcanzar los objetivos.
  3. Escepticismo.
  4. Sensación de pérdida de estimación profesional.
  5. Inseguridad, incertidumbre y sentimiento de reconversión.
  6. Miedo a perder el control y el estatus personal.
  7. Temor a perder el empleo.
  8. Desconfianza en los directivos.
  9. No disponer de recursos necesarios.
  10. Razones desconocidas.

“La ignorancia sobre la intima naturaleza de nuestra resistencia a cambiar es lo que mata el cambio, y no la resistencia en sí misma……” (Douglas Smith).

La resistencia por otra parte, puede recaer en varias categorías:

Superficial: puede ser sobrellevada con reacciones normales ya que no está instaurada profundamente en los individuos.

Moderada: es la forma más común de resistencia que está basada en asuntos emocionales, miedo a la pérdida de lo obtenido en años anteriores, entre otros.

Fuerte: es la más difícil de tratar, puede llevar a batallas gerenciales o incluso a abortar el plan de cambio.

A partir de las 7 fases comentadas anteriormente, podemos hacer “2 constelaciones”:

  1. Los resultados esperados serán el fruto de las fases avanzadas. Dependerá de la complejidad del cambio en sí, del número de personas implicadas, de la conflictividad latente y del liderazgo.
  2. Las diferentes fases del cambio se distinguen en función del diferente uso de la energía disponible. La energía empleada en la productividad del sistema versus la que se emplea en la elaboración correcta de las emociones predominantes. En esta etapa el “facilitador del cambio” juega un papel trascendente.

 

El ENFOQUE SISTÉMICO de la organización proporciona una forma útil de pensar el cambio organizacional y de acuerdo al “Modelo de Sistemas” se distingue el proceso de cambio en seis variables interdependientes:

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Porqué FRACASAN las iniciativas de cambio?

De acuerdo a encuestas realizadas entre los empresarios por la revista Information Week, coinciden en ciertos patrones específicos:

  1. Alcance del proyecto de cambio limitado.
  2. Falta de involucramiento del personal.
  3. Equipos y habilidades inadecuados.
  4. Falta de equipos inter-funcionales.
  5. Expectativas no-realistas.
  6. Falta de “agentes de cambio”.
  7. Limitación de los sistemas de uso.
  8. RESISTENCIA.

Según la “pirámide” de la jerarquía de la resistencia al cambio de Nieder y Zimmerman (Quesada y Villa 2007) nos explica que la gente pasa por diversos niveles en su resistencia al cambio cuya explicación es:

No conocer: la gente normalmente quiere saber el qué?, el porqué?, el cómo, y cuándo? del cambio.

No poder: se requiere la formación y el entrenamiento para adquirir nuevas habilidades y aplicar los nuevos conocimientos.

No querer: la adquisición de conocimientos en los niveles más bajos y la capacidad en los niveles intermedios ayudará a las personas a tener un mayor deseo de cambio

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Cómo vencer la resistencia al cambio?

No es nada sencillo derribar las barreras que están dentro del ser humano para conseguir una “buena disposición al cambo”, exige un esfuerzo continuo y grupal de los directivos de la organización; no existen fórmulas ni recetas que garanticen la extinción de dichos obstáculos, sin embargo se pueden aplicar algunas recomendaciones de expertos para probar su efectividad en una situación dada: Eva Kras recomienda:

  1. La gente involucrada tiene derecho a participar en la introducción del cambio para sentirse valorada y comprometida.
  2. Entender las fuentes de donde viene la resistencia para dirigir los esfuerzos hacia ellas más específicamente.
  3. La dirección general debe tener una buena actitud porque suele ser la primera generadora de resistencia.
  4. Las normas de comportamiento deben ser iguales en todos los niveles de la organización.

Por su parte John Kotter propone:

  1. Educación y comunicación: el empleado reducirá su desconfianza y verá la lógica del cambio con más claridad.
  2. Participación: involucrando al personal se logrará su compromiso pero es una inversión que redituará en el tiempo.
  3. Facilitación y apoyo: buena comunicación para reducir la ansiedad o el miedo que los empleados puedan experimentar.
  4. Negociación: con grupos pequeños puede ser efectiva como técnica para obtener resultados rápidos (canonjías o recompensas). Pero puede ser riesgosa ante la posibilidad de chantajes y ganancias secundarias.
  5. Cooptación: dar a los líderes o grupos de resistencia un papel protagónico en las decisiones para obtener su disposición o apoyo.

Finalmente el éxito del proceso de cambio reside no solo en la definición de un modelo, es necesario además convertirlo en realidad. La visión de futuro no sólo hay que definirla y desarrollarla, hay que saber comunicarla, compartirla y conseguirla y para ello hay que tomar muy en cuenta el esfuerzo a realizar para minimizar la resistencia al cambio.

Bibliografía:

  1. Blanchard, Ken; y Waghorn, Terry (2000): “Mission Possible”. En “Best Sellers” de gestión empresarial. Gestión de Negocios. Edit. Cinco días. 2000.
  1. García Martínez V. The Organizational change. Hitos del Ciencias Económico Administrativas 2002; 21: 85-96.
  1. Kotter John, El Líder del Cambio, Mc Graw Hill, México 1997
  1. Kras Eva, Cultura Gerencial, Grupo Editorial Iberoamérica, México 1990.
  1. Martínez G. A. (2005) Gestión del cambio y planeación estratégica. Ayuntamiento de Castellón.

 

Dr. Juan Antonio Del Río Martínez


Gestión del cambio: competencia directiva en organizaciones hospitalarias

Segunda de tres partes

“El futuro no pertenece a quienes saben esperar, sino a quienes saben prepararse”

Manero.

 

La prospectiva es el estudio de las causas científicas, técnicas, económicas, políticas, sociales y culturales que aceleran la evolución del mundo moderno y la previsión de las situaciones que surgen de sus influencias conjugadas.Hacer prospectiva, es entonces, interrogarse al respecto de los grandes problemas y desafíos futuros de las organizaciones.

El fundamento central de la prospectiva es considerar que el futuro no es único, pero que los hechos y situaciones pueden llegar a crear conjuntos de alternativas que pueden ser explorados con anticipación. Luego entonces, se puede hablar de escenarios tendenciales o de un escenario más probable que otro, pero nunca de un escenario único.

La prospectiva permite reducir el riesgo y la incertidumbre en la puesta en marcha de un proyecto porque identifica los factores clave y sobre ellos permite implementar la estrategia efectiva.

 

La Visión de una Organización (horizonte futuro) es la definición de un objetivo a mediano y largo plazo que se convierte en un principio básico que unifica, organiza y guía todas las decisiones, es una idea simple y clarificadora.

Los hospitales necesitan tener un propósito estratégico, una aspiración que sea totalmente compartida, una meta que sea clara, una obsesión por ganar.

En la gestión del cambio organizacional, hay que invertir en construir el futuro, encontrando soluciones a los problemas y convirtiendo la incertidumbre en oportunidades.

La visión por tanto, es una imagen mental ideal de cómo será el futuro; y deberá ser concisa, fácil de recordar y realizable.

La visión de futuro es una capacidad que comparten los líderes y los directivos. Las organizaciones hospitalarias del siglo XXI para funcionar necesitan líderes con un propósito estratégico muy definido, una visión particular; personas con un sueño, con una misión y por supuesto deben tener la capacidad de comunicar la visión a toda la organización, de una manera sencilla, convincente y motivadora (Bennis, 1997).

La gestión del cambio y la creación de futuro, son conceptos interrelacionados en el contexto de los hospitales e implica tener capacidades y habilidades personales y organizativas para verlo, interpretarlo, anticiparse y decidir.

De acuerdo con Peter Senge ("la quinta disciplina", 1994), las organizaciones que asimilan prácticas colectivas de aprendizaje como una habilidad clave, están bien preparadas para prosperar en el futuro, porque serán capaces de desarrollar cualquier destreza que se requiera para triunfar.

De este modo, las organizaciones que prosperarán en el futuro serán “organizaciones que aprenden, u organizaciones inteligentes”, que explotarán la experiencia colectiva, los talentos y las capacidades de cada persona para aprender a triunfar en conjunto. El aprendizaje se convertirá en una forma de vida y en un proceso continuo, en lugar de ser una parte específica de la carrera de una persona.

Las Organizaciones Inteligentes, tienen como características distintivas, que:

- Son progresivas: es decir, generan los resultados deseados cada vez mejor.

- Son dinámicas: tienen personas que trabajan unidas para mejorar el aprendizaje en el futuro.

- Son altamente productivas: todos aprenden a explotar las fortalezas y compensar las limitaciones de los demás.

- Son participantes activos: al diseñar el tipo de futuro que desea la organización.

A partir de las aptitudes y capacidades se desarrollan nuevas perspectivas mentales (conciencia y sensibilidad), tanto individuales como colectivas. Esto genera nuevas actitudes y creencias, produciéndose así el círculo del aprendizaje profundo.

 

PROCESO DE CAMBIO.

Cuando un hospital decide iniciar una transformación orientada en sus operaciones (por ej. mejoramiento y simplificación de procesos), una estrategia de ejecución bien establecida y un plan inteligente pueden no resultar suficientes. Otro factor importante para el éxito de ésta iniciativa es la designación de los “agentes de cambio”, empleados específicos que conducen a la organización en el curso de ésta travesía.

Los “agentes de cambio” son personas líderes que pueden funcionar a través de todo el hospital y sus áreas sin considerar la jerarquía tradicional. Deben ser personas que se encuentren exentas de las tareas cotidianas y se concentren solamente en el proceso de cambio. Son quienes implementaran los nuevos procesos, capacitando a los empleados en los nuevos procedimientos y actuarán como modelos para mostrar las nuevas formas de trabajar. Por ejemplo, los “agentes de cambio” pueden visitar las áreas que experimentan cambios, realizando auditoria a los nuevos procesos o aconsejando a las gerencias en cómo mejorar el rendimiento.

Para que el proceso, sea verdaderamente exitoso, basado en “agentes de cambio” deben contemplar tres elementos:

  1. Un diseño bien pensado.
  2. Un reclutamiento cuidadoso contemplando el desarrollo del personal asignado como “agentes de cambio” y,
  3. Una integración (comunicación) muy estrecha entre el equipo de “agentes de cambio” y las áreas de la organización que son objetivo de la transformación.

 Seleccionar personas de alto rendimiento que son respetadas dentro de la empresa envía una señal clara de que la dirección toma seriamente el programa; por otra parte un conjunto creíble de miembros del equipo estará más capacitado para manejar el cambio e implementar las recomendaciones. Esto significa, en otras palabras FACULTAR, proceso que requiere ciertos estadios para ser exitoso:

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Otro elemento importantísimo para un proceso de cambio exitoso es el apoyo activo de la dirección. Los “agentes de cambio” descubren con rapidez que una solución que sea correcta en un 80 por ciento, apoyada por la dirección es superior a una solución que sea 100 por ciento correcta pero que no logre aceptación.

Los “agentes de cambio” son parte fundamental del enfoque de Gestión del Rendimiento del Negocio de manera tal que garantizan la implementación y uso de losnuevos procesos y herramientas.

 

Bibliografía:

1. Business solutions (consulting group) Agentes de cambio, Construyendo equipos efectivos, Rosario, Argentina.

2. Martínez G. A. (2005) Gestión del cambio y planeación estratégica. Ayuntamiento de Castellón.

  1. Senge, Peter (1994) La quinta disciplina, el arte y la práctica de las Organizaciones que Aprenden.

 

Dr. Juan Antonio Del Río Martínez


Gestión del cambio: competencia directiva en organizaciones hospitalarias

Primera de tres partes

“No es suficiente con imaginar el futuro, tenemos también que construirlo”

C.K. Prahalad (1997)

En el entorno de las organizaciones hospitalarias todoRead more


Gestión de riesgos en la seguridad del paciente.

Análisis proactivo del riesgo: análisis a modo de efectos y fallas (AMEF).

La gestión del riesgo en las organizaciones hospitalarias, implica el cumplimiento de cuatro premisas fundamentales:

  1. Identificación de los principales RIESGOS.
  2. Análisis y Priorización de los mismos.
  3. Planificación y despliegue del plan que se pretende ejecutar.
  4. Implementación, seguimiento y revisión de los resultados obtenidos y propuestos.

Los sistemas hospitalarios están sujetos a una variedad muy significativa de riesgos que debemos considerar para su gestión y análisis:

  • Riesgos en los “procesos de atención”.
  • Riesgos en la “infraestructura misma del hospital”.
  • Riesgos en el personal de salud.
  • Riesgos derivados del empleo de tecnología.
  • Riesgos de tipo sanitario.
  • Riesgos “geológicos”.
  • Riesgos “ecológicos”
  • Riesgos “socio-administrativos”

La gestión de dichos riesgos puede realizarse de dos formas: proactiva y reactivamente.

La gestión reactiva es aquella que se realiza una vez ha ocurrido un evento adverso. En ese momento, iniciamos un estudio detallado de lo ocurrido con el objetivo de conocer las causas latentes y las barreras que han fallado para que el daño se produzca. Las herramientas que se manejan para este tipo de análisis son: el análisis de causa-raíz (ACR), el análisis de evento significativo (AES), protocolo de Londres……

La gestión proactiva consiste en realizar un análisis de un servicio, proceso o tarea que se va a poner en operación, o bien, que ya funcionando y deseamos mejorar antes de que ocurra un evento adverso. La metodología para esta gestión proactiva del riesgo se llama AMEF: análisis a moda de efecto y falla (en inglés FMEA).

El AMEF es una metodología laboriosa en su desarrollo, pero muy útil para conocer con certidumbre lo qué hacemos, cómo lo hacemos, dónde podemos fallar, qué efectos pueden causar esos fallos y qué barreras resultarán más efectivas de implantar para hacer el servicio/proceso o tarea más seguro.

En primer lugar, debemos seleccionar adecuadamente el servicio/proceso/tarea que queremos revisar o poner en marcha (control de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, revisión del manejo de pacientes diabéticos, etc.). Este análisis se desarrolla en 10 pasos:

  1. Seleccionar un “equipo multidisciplinario” de trabajo, que enfoque los problemas de una manera “sistémica”.
  2. Hacer una describir del servicio tal y cómo se otorga. Para ello es recomendable el empleo de alguna herramienta de identificación y priorización de riesgos.
  3. Elaborar un diagrama de flujo, que describa las diversas actividades del proceso a revisar.
  4. Analizar los principales fallos encontrados en los procesos de trabajo.
  5. Establecer sus principales causas etiológicas.
  6. Determinar los efectos secundarios a dichas fallas.
  7. Definir la Gravedad (G), Frecuencia de aparición (A) y la capacidad de detección (D) de cada uno de ellos.
  8. Calcular el llamado NPR (número de priorización del riesgo) que resulta de multiplicar G (gravedad)*A (frecuencia de aparición) *D (capacidad de detección) para cada fallo, causa y efecto.
  9. Describir las principales barreras que, en opinión de quien realiza el análisis, podrían disminuir el riesgo de aparición del daño.
  10. Recalcular el NPR para cada fallo, causa y efecto, una vez evaluado el impacto de la barrera propuesta.
  11. Actuar sobre aquellos fallos, cuyas causas y efectos se mitiguen en gran manera con la barrera propuesta.

Paga garantizar el éxito en el proceso de Gestión de Riesgos, es indispensable seleccionar a un GESTOR y definir con la mayor claridad posible sus responsabilidades, entre las que deberán incluirse al menos las siguientes:

  • Ser guía en la metodología a través de la cual se identificarán, planearán y se dará seguimiento a las actividades del equipo multidisciplinario.
  • Coordinar las reuniones de trabajo, informativas y de seguimiento.
  • Coordinar la participación entre departamentos hospitalarios.
  • Delegar tareas y darles seguimiento puntual.
  • Reconocer los logros alcanzados por el equipo de trabajo.

Su aplicación debe ir orientada a nuevos servicios/procesos que se incorporen a la actividad de los centros hospitalarios (ej. pacientes en tratamiento de quimioterapia, hemo-transfusiones, estudios de hemodinamia, etc.) o bien servicios de gran impacto asistencial (ej. atención en los servicios de urgencias hospitalarias). El AMEF es sin duda una metodología laboriosa pero de gran utilidad para fomentar que las actividades diarias se realicen de una forma más segura por los diversos equipos de atención.

Puntos clave. Impulsar el empleo de este tipo de herramientas proporcionará “valor agregado” a la organización, en diversos aspectos:

  1. Promoverá la cultura de la seguridad entre los profesionales de la salud, no acostumbrarnos a convivir con los riesgos derivados de la atención médica.
  2. Trabajar en equipo, en la elaboración de AMEF fomentará por necesidad tratar de manera breve, sencilla y repetidamente entre todos los miembros de los equipos de atención, la importancia del trabajo bien hecho y en equipo para obtener buenos resultados y reducir los riesgos asistenciales; creando además de manera secundaria, un clima organizacional de confianza.
  3. Impactará positivamente en el sentido de hacer entender a los equipos de salud, que la cultura de seguridad de los pacientes en el día a día, es una tarea de todo el equipo que se desarrolla con más facilidad mediante la creación de estrategias que permiten cambiar hábitos de trabajo que no funcionan bien.
  4. Es una metodología que permite, al menos inicialmente, evitar y abusar de análisis exhaustivos, que suelen ahuyentar a los integrantes de los equipos de dicha filosofía de trabajo.
  5. Promover el análisis proactivo de los procesos hospitalarios es una nueva forma de enfrentar las labores cotidianas e identificar aquellas tareas que pueden fallar pero sobre todo entender que con la colaboración e imaginación de los miembros del equipo es factible implementar e implantar barreras para que los eventos adversos sean situaciones excepcionales.
  6. Seleccionar pocos procesos y actividades (de preferencia jerarquizándolos por su frecuencia o gravedad) es muy importantes para analizar preferentemente procesos de alto impacto con metodología AMEF.
  7. Se fomenta la creación de equipos de mejora con un número limitado y pequeño de personas los cuales comparten experiencias, aprender a realizar análisis y generan políticas que mejoran los procesos y los sistemas de comunicación.
  8. Permite a la organización, de una manera muy dinámica y atractiva, evaluar los cambios puestos en marcha y compartir con todos sus integrantes, los resultados de impacto y la mejora continua.
  9. Perseverar, repetir y ser constantes día a día hará que la cultura de la mejora continua permee progresivamente en su hospital. “Pequeños proyectos suponen grandes cambios si persisten en el tiempo”.

Es importante que las organizaciones hospitalarias sean conscientes que:

  • Todas las actividades que se realizan en un hospital potencialmente pueden representar riesgos.
  • Para que la gestión de riesgos sea un ejercicio exitoso, deberá buscarse la manera de involucrar a toda la organización en su identificación, priorización, análisis e implementación de mejoras.
  • Reconocer que “un riesgo identificado y no gestionado tarde o temprano se traducirá en un evento adverso”.
  • La mejor forma de impulsar una cultura de calidad y seguridad dentro de una organización es trabajando en equipo y hacerlo analizando riesgos, es una excelente forma de mejorar.

Tomado de:

1. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ, Orozco. Estuido APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008

2. Vicent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine. BMJ. 1998; 316:1154-57.

 

Dr. Juan Antonio Del Río Martínez


Estrategias para prevención de infecciones a través de la higiene de las manos (primera de dos partes).

La intención de este documento es enfatizar y actualizar recomendaciones prácticas con la evidencia científica más actualizada en un tema que merece toda la atención posible, así como proporcionar información útil para implementar un programa de higiene de las manos incluyendo su monitoreo y sistemas de reporteo con el fin de lograr un cambio en la cultura de los hospitales.

Justificación.-

Por años, se ha demostrado la asociación directa que tiene la mejora en la higiene de manos y la reducción de infecciones asociadas a la atención médica. La higiene de las manos es ampliamente aceptada como un componente fundamental de los programas de prevención y control de infecciones hospitalarias.

La proliferación y el uso generalizado de desinfectantes para manos a base de alcohol a traído consigo mejoría en la higiene de las manos. Sin embargo la adherencia al lavado de las mismas sigue siendo baja (aproximadamente 40%), incluso en hospitales debidamente equipados. Las principales causas de esa falta de apego en la higiene de manos incluyen entre otras: centrales de lavado mal ubicadas, falta de personal y exceso de trabajo y en muchas ocasiones, irritación de la piel así como cuestiones culturales, como la falta de apego a guías de práctica clínica.

Desde la publicación en 2009, de las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre lavado de las manos, los resultados de su implementación han sido controvertidos, derivados de los múltiples sistemas de medición utilizados por las organizaciones, para evaluar el apego a la guía.

Estrategias para medir el cumplimiento de la higiene de manos.-

      I.         Áreas de oportunidad

  1. Para medir el apego en la higiene de manos, las oportunidades deben definirse claramente y deben ser medibles. La forma más recomendada son los llamados “5 momentos para la higiene de las manos de la OMS”. Sirven a su vez para promover la educación y facilitar la medición. Los 5 momentos incluyen:

Higiene de manos

Momento No. 1 Antes del contacto directo con el paciente, para evitar la colonización de microorganismos al paciente por el personal de salud.

Momento No. 2 Antes de realizar un procedimiento limpio o “asepsia”, para evitar infecciones intrahospitalarias podrían trasmitirse por microorganismos endógenos a las manos de personal y al entorno.

colonización o infección y reducir el riesgo de trasmisión de organismos de un sitio contaminado a uno limpio del mismo paciente.

Momento No. 4 Después del contacto con el paciente para minimizar el riesgo de trasmisión de microorganismos al ambiente hospitalario reduciendo la contaminación de las manos.

Momento No. 5 Después del contacto con el entorno del paciente (manos, objetos, equipos) asociados a contaminación de las manos.

     II.         Variación en las mediciones de lavado de las manos

Algunos hospitales enseñan los 5 momentos pero simplifican su medición observando el lavado de las manos antes y después de la atención. Muchas instituciones “comprimen” los momentos con fines de evaluación y comunicación limitando el lavado de manos a la entrada a las áreas de atención a pacientes, es decir consideran solo los momentos 1, 4 y/o 5. Aunque existe cierta preocupación, al omitir el momento 2, hay algunas pruebas de que el método de lavado a la entrada y salida puede ser adecuado para la medición del apego al lavado de las manos ya que operacionalmente, el método de entrada y salida es más fácil para los propósitos de medición y respeta la privacidad del paciente. Además de que en los momentos 1 y 4 y/o 5 se prioriza la reducción de infecciones cruzadas.

   III.         Métodos para la medición de apego al lavado de manos

El principal método de medición para evaluar el apego al lavado de las manos es la observación directa, volumen indirecto o la medición de eventos adversos asociados y en algunos lugares, tecnologías muy avanzadas de medición. El uso de varias herramientas de medición, es el camino para encontrar las fortalezas y debilidades asociadas al lavado de manos.

  IV.         Observación directa

La observación directa incluye a personas que evaluarán el lavado de las manos. Para dar validez y fiabilidad a la observación directa, es crucial que los observadores están debidamente capacitados y que sus observaciones sean validadas inicialmente y en intervalos frecuentes para asegurar su exactitud; un método al respecto fué desarrollado por la OMS para ayudar a estandarizar el proceso de observación. Para minimizar las fallas de medición y los cambios de comportamiento al ser observados por otras personas, algunos centros han utilizado observadores encubiertos o estudios de sombra.

Otra forma para evitar sesgos del observador puede ser observaciones cruzadas (p. ejemplo: enfermeras centrándose en el comportamiento de los médicos y viceversa o sólo observar ciertos cambios), que pueden minimizarse mediante auditorías aleatorias de tiempos y movimientos del personal de salud.

    V.         Observación directa mediante uso de tecnología

Incluye el uso de aparatos móviles o videos para documentar el apego al lavado de las manos. Los aparatos electrónicos requieren mantenimiento y recargas y pueden estar sujetos a extravíos.

Otra variante de observación directa mediante uso de tecnología es el monitoreo a través de video, particularmente el uso de estaciones de alcohol gel mediante grabación continua. Tiene el inconveniente que suele revisarse tardíamente y la retroalimentación suele ser inoportuna y por otra parte puede afectar la privacidad del paciente al ser enfocados por las cámaras.

  VI.         Evaluación “indirecta” del apego al lavado de las manos a través del volumen y medición de cada evento.

El empleo de los productos (jabón, gel base alcohol) o el uso de los dispensores de los mismos es un método indirecto d monitoreo

El uso del producto (jabón, gel, etc.) o uso de los dispensadores, es una medida indirecta del apego en la higiene de manos y puede ser utilizado para monitorear las tendencias de consumo en el tiempo o por unidad o área de cuidados. Puede ser tan simple como medir la cantidad de producto utilizado en el tiempo de seguimiento. El uso del producto también puede ser comparado con el volumen promedio de la industria utilizando una sola dosis del producto y estimando las tasas de apego. Sin embargo, este tipo de mediciones de producto puede verse obstaculizado por varios motivos: contar con información poco confiable sobre la distribución del producto y/o la manipulación intencional de los dispensadores y/o la pérdida deliberada de producto.

  1. Tecnología de “punta” para el monitoreo automático del apego al lavado de las manos

Actualmente, se están desarrollando sistemas “inteligentes” de higiene de las manos con la idea de que deben tener un componente móvil que permite grabar todas las oportunidades de lavado de manos; cuentan con sistemas de retroalimentación y/o “recordatorios” y, responden a las acciones y al comportamiento del personal de salud. Tienen una “red de sensores” que captan cuando el personal de salud entra en un área de atención al paciente; detectan cuando se realiza la higiene de manos; y, si ésta no se realiza, mandan un “recordatorio” audible tanto a los visitantes como al personal a través de un sensor de movimiento; con este tipo de sistemas se ha tenido una mejora en el apego al lavado de manos que pasó del 7,6% al 49,9% cuando el sistema estaba en uso.

En este mismo tipo de tecnologías, de está considerando el aviso en forma de vibración y no de sonido o luz, buscando evitar molestias para los pacientes y sus familias.

En la segunda parte de este artículo trataremos:

  1. Estrategias para prevenir infecciones Nosocomiales a través del lavado de las manos.
  2. Recomendaciones para mejorar el apego al lavado de las manos y algunos ejemplos al respecto 

Bibliografía:

  1. Ellingson, Katherine, PhD, Hass, Janet P., PhD, RN, CIC, Aiello Allison E., PhD, Kusek Linda, MPH, RN, CIC, Maragakis Lisa L., MD, MPH, Olmsted Russell N., MPH, CIC, Perencevich Eli, MD, MS, Polgreen Philip M. MD, Schweizer Marin L., PhD, Trexler Polly, MS, CIC, Van Amringe Margaret, MHS, and Yokoe Deborah S., MD, MPH. Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections through Hand Hygiene. Infection Control and Hospital Epidemiology. University of Chicago Press 10.1086/677145, July 16, 2014.

 

Dr. Juan Antonio Del Río Martínez


Alarmas de los Dispositivos Médicos en los Hospitales

Los sistemas médicos cuentan con múltiples alarmas de variables fisiológicas como electrocardiografía (ECG), oximetría de pulso, presión arterial, arritmias por telemetría, bombas de infusión y ventiladores. Estas alarmas se han incorporado a los dispositivos médicos para dar seguridad al paciente en el proceso de aten- ción y al personal de salud obtener información útil para la toma de decisiones y con ello modificar las metas del tratamiento otorgado.

Sin embargo, estos dispositivos presentan una variedad de oportunidades para los hospitales cuando se observa que las alarmas crean sonidos muy parecidos, cuando los límites de las alarmas no se ajustan a las condiciones de cada paciente y cuando no se responde al activarse una alarma.


Seguridad para el personal de salud

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