Redescubriendo el proceso diagnóstico
“La medicina es un arte”.
Esta es una frase que encontramos y escuchamos muchas veces durante nuestra formación, que hace referencia al arte que implica el proceso diagnóstico y terapéutico de una persona que padece alguna enfermedad, y que esto aplica para cualquier enfermedad, cualquier paciente, cualquier médico. Sin embargo, esta frase romantiza el proceso, y en seguridad del paciente se han puesto pasos, procesos, metas e indicadores a esa arte, lo cual ha representado en muchas ocasiones resistencia de los profesionales de salud, y beneficios grandes hacia los pacientes. El proceso diagnóstico siempre debe seguir unos pasos, para evitar equivocaciones u omisiones, pero si no sabemos cuales son esos pasos, o el proceso es demasiado complejo es más fácil que ocurran los errores. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos habla de tres categorías principales en el proceso diagnóstico de un paciente:
- Evaluación diagnóstica inicial: aquí habla todo el proceso desde que conocemos al paciente, el interrogatorio, una historia clínica completa, conocer los medicamentos que usa, evaluar signos y síntomas, exploración física, etc. Para formar un diagnóstico diferencial y solicitar estudios diagnósticos.
- Estudios diagnósticos: procesos que van desde la solicitud de estos, hasta que los hagan, los interpreten y reporten los resultados oportunamente.
- Referencias, tratamiento y seguimiento: es el resultado de los procesos anteriores, en donde se integra la información y se toman decisiones, hasta el seguimiento del paciente, su egreso y su adherencia al tratamiento.
Se ha encontrado que la mayoría de los problemas ocurren en el primer paso, cosa que suena evidente, ya que, si no se cuentan con diagnósticos diferenciales adecuados, o si no se sospecha algún diagnóstico específico, será difícil que se soliciten los estudios adecuados y se dé el tratamiento correcto. Plantean 8 metas para mejorar el diagnóstico y reducir errores, metas enfocadas en sistemas de salud, que no dependerán únicamente de los proveedores individualmente:
- Hacer más eficiente el trabajo en equipo en el proceso diagnóstico entre los profesionales de la salud, los pacientes y sus familiares.
- Aumentar el entrenamiento de los profesionales de la salud en el proceso diagnóstico.
- Asegurar que las tecnologías de la información apoyen a los profesionales de la salud y a los pacientes en el proceso diagnóstico.
- Desarrollar estrategias para identificar, aprender de reducir los riesgos de errores diagnósticos y cuasi fallas en el contexto clínico.
- Establecer un sistema de trabajo, y una cultura que apoye al proceso diagnóstico.
- Desarrollar cultura de reporte no punitiva, que favorezca a que se documenten y se aprenda de los errores previos.
- Diseñar entornos sobre los sistemas de pago y de cuidados que apoyen al proceso diagnóstico.
- Proveer presupuestos para la investigación en el proceso y los errores diagnósticos.
Estas metas no las podemos realizar solos como prestadores de servicios de salud, sin embargo, es importante que busquemos que nuestras instituciones trabajen en ese sentido por la seguridad de nuestros pacientes, y de nosotros mismos; recuerden que la seguridad del paciente es seguridad para todos. ¿Trabajas en una institución que busque activamente que se cumplan estas metas en los procesos diagnósticos? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.
Dr. Bernardo Rea Ruanova **
Administración de Riesgos Clínicos
** Maestro en administración de hospitales.
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Guía clínica para el tratamiento de la COVID-19 en México
El 2 de agosto 2021, la Secretaría de Salud publicó esta guía, la que recabaaba información en cuanto a evidencias para el tratamiento de la COVID-19 y se realizó en consenso con diferentes profesionales de la salud en México. Es un documento útil de referencia para todos los prestadores de salud, por supuesto, más específicamente para los que tratan a pacientes con esta enfermedad; pero no excluye a que la conozcamos todos. Es un documento muy interesante, ya que recaba la información, la reportan de manera sencilla y da recomendaciones claras, desde el proceso de clasificación de la enfermedad y los tratamientos que han demostrado efectividad, así como lo que no se debe de usar, y pasando por los medicamentos que se pueden usar dentro del contexto de estudios clínicos controlados. Sobre los factores de riesgo para presentar enfermedad grave hace mennción de diferentes grados de evidencia, pero los factores que están claramente identificados son: enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes tipo 1 y tipo 2, afecciones cardiacas, obesidad, embarazo y embarazo reciente, tabaquismo actual o previo. Para el manejo de los pacientes con COVID-19 se menciona recomendaciones precisas sobre el tratamiento: En casos leves (sin datos de neumonía o saturación de oxígeno mayor a 94%) se considera únicamente dar tratamiento sintomático, y vigilar oximetría, por lo menos hasta el día 11 del inicio de los síntomas. En casos moderados (neumonía o saturación menor a 90%) en los que no requieren hospitalización se manejan igual que los casos leves, y en casos de hospitalización recomiendan oxígeno suplementario + corticoesteroide. Y considerar terapia antitrombótica, remdesivir y tocilizumab. Estos dos últimos, si se cumplen criterios para su uso. En casos graves (neumonía + frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto / dificultad respiratoria / saturación menor a 90%) se recomienda manejo intrahospitalario con oxígeno suplementario + corticoesteroides. Profilaxis antitrombótica y tocilizumab en quienes cumplan criterios para su uso. Son muy claros en los medicamentos que NO se deben usar, ya que no han demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad. Es una guía muy útil para todos los profesionales de la salud, basada en evidencia científica, sobre el correcto manejo de los pacientes que padecen esta enfermedad. Cobra relevancia no solo por el contexto de la pandemia en el cual nos encontramos, pero sumado a esto, en el momento de la llamada tercera ola de contagios que estamos cursando en México al momento. Los invitamos a mantenernos informados, y bien informados, sobre temas de esta relevancia. ¿Qué opinan de la guía publicada? ¿Les parece que faltó o que sobró algo? Los invitamos a participar en los comentarios. Dr. Bernardo Rea Ruanova ** Administración de Riesgos Clínicos
** Maestro en administración de hospitales.
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Contrato de prestación de servicios NO sustituye un consentimiento informado
Esa aseveración (“un contrato de prestación de servicios No sustituye un consentimiento informado) puede sonar bastante lógica, o sencilla para muchos de ustedes, sin embargo, no es algo tan comprendido por muchos. Tanto así, que se publicó este 23 de abril del 2021 una tesis en el Semanario Judicial de la Federación en donde se trata este tema: “consentimiento informado del paciente, el contrato de prestación de servicios hospitalarios firmado por terceros no participa de la naturaleza de aquél, al ser actos distintos e independientes”. ¿De qué va esta aseveración? En los hospitales, al ser un paciente ingresado para recibir atención médica, se les entrega (generalmente a sus familiares responsables) un contrato de prestación de servicios hospitalarios, en donde se afirma que el demandante de la atención (en este caso los familiares o el paciente), están contratando al hospital para recibir sus servicios (hospitalización, realizar estudios de laboratorio y gabinete, recibir atención médica, etc.); este contrato representa una relación administrativa entre el paciente o sus familiares responsables y el hospital que le presta los servicios. Mientras que el consentimiento informado es un documento en donde el médico que brinda el servicio explica de manera íntegra, clara y suficiente sobre la enfermedad que padece el paciente, así como el uso de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos necesarios, detallando, riesgos, beneficios y posibles alternativas; con la intención que el paciente pueda decidir sobre sí mismo. Existiendo supuestos muy claros, en casos de urgencia o incapacidad del paciente para tomar estas decisiones, en donde se puede otorgar esta autorización a través de terceros, o a criterio del médico tratante en acuerdo con dos otros médicos. Esta tesis es relevante, ya que en algunos hospitales buscan sustituir el consentimiento informado, amparado en la firma del contrato de prestación de servicios, pero la ley es muy clara, y lo fue en esta tesis al clarificar que estos documentos tienen naturaleza y fines muy diferentes. En los hospitales en donde trabajan, ¿se firman ambos documentos? ¿han tenido casos en los que “sustituyan” o intercambien uno por otro? Los invitamos a participar en los comentarios. Dr. Bernardo Rea Ruanova ** Administración de Riesgos Clínicos
** Maestro en administración de hospitales.
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