Nuevamente vamos a hablar de una nota que encontramos en medios de comunicación; en este caso se trata de una denuncia por negligencia a un hospital de Ciudad Victoria, Tamaulipas.

Lo que encontramos en distintos medios, para tratar de reconstruir un poco la historia es: en diciembre del año pasado, una menor de 6 (algunos dicen 7) años, que ingresa al hospital después de sufrir un accidente en el cual sufrió fractura de fémur de ambas piernas. Refieren que posterior al accidente los médicos del hospital indicaron que tendrían que ingresar a una cirugía “de rutina”, se menciona que durante la cirugía la pequeña sufrió un “paro cardiorrespiratorio” que no fue detectado debido a fallas en los equipos de monitorización.

Posterior a la cirugía, la paciente permanece intubada y sedada por 48 horas, y durante ese periodo le indican a los familiares que en cuanto despierte ella se recuperará por completo; sin embargo, esto no sucede, a meses del incidente refieren que la paciente se encuentra parapléjica y sin poder ver, refiriendo “atrofia cortical bilateral y lesiones severas en los núcleos basales bilaterales”.

Como siempre que analizamos casos así, debemos considerar que la información que obtenemos es de medios de comunicación, por lo que no tenemos la información completa, pero con lo que pudimos obtener, al parecer hubo (como suele haber en este tipo de eventos centinela) una cadena de errores: partiendo en errores de comunicación; por lo que se entiende los médicos minimizaron la intervención a realizar en la menor refiriéndose a ella como “de rutina”, otro error es de los equipos médicos el cual pudo a ver sido provocado por falta de mantenimiento, porque se haya ido a luz y no hubiera planta, o por varias razones más. Otro error es el no haber detectado estas fallas, a pesar de que las máquinas pueden fallar, o apagarse o algo debe haber un equipo médico vigilando a la paciente durante la cirugía. Y regresando a más problemas de comunicación; cuando sucedió la complicación, en las notas mencionan que en el post operatorio inmediato todos le aseguraban a la familia que al extubarla después de las 48 horas la menor recuperaría por completo.

Sin duda, la comunicación es fundamental en una relación médico paciente; es importantísima al momento de lidiar con complicaciones. Y los equipos de salud debemos de usar la tecnología para ayudarnos, pero no podemos depender ciegamente de ella.

¿Ya habían leído de este caso? ¿Cuál es su análisis? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

Dr. Bernardo Rea Ruanova*
Administración de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros.

*Maestro en administración de hospitales.