Expediente clínico

Todos, nos dediquemos o no a la salud, seguramente hemos escuchado las palabras “expediente clínico” y aunque de inicio suena a algo muy sencillo y tal vez lógico, el expediente clínico tiene precisiones muy puntuales con las que debe cumplir, y es un documento fundamental en la atención a los pacientes. Y los profesionales de la salud debemos estar familiarizados con la Norma Oficial Mexicana (NOM) 004-SSA3-2012 del expediente clínico.

¿Qué es el expediente clínico? Es un documento médico-legal, que contiene el conjunto único de información y datos personales de un paciente mediante el cual se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica.

El expediente es parte fundamental del derecho a las personas a la salud, ya que el mismo da cuenta de las intervenciones que se realizan en su persona con la intención de mantener o restaurar la salud.

Los prestadores de servicios de salud están obligados a integrar y conservar el expediente clínico, y los establecimientos de salud, en donde se presenten servicios son responsables solidarios del cumplimiento de esta obligación, el resguardo de los expedientes debe ser de al menos 5 años.

El expediente clínico debe cumplir con algunas características; para fines de esta publicación mencionaremos únicamente las características que deben cumplir los expedientes de consulta general y de especialidad (sin profundizar en los apartados, y sin considerar las notas que debe incluir un expediente de paciente intrahospitalario).

Los expedientes de consulta general o de especialidad deben incluir: historia clínica, interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y/o gabinete, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, indicación terapéutica.

Y cada que atendamos a algún paciente, se debe realizar una nota de evolución, la cual debe incluir o siguiente: evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados relevantes de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, tratamiento e indicaciones médicas.

El expediente clínico es una herramienta muy poderosa en la atención a los pacientes, y es un derecho de estos. Pero no debemos dejar pasar, que, como profesionales de la salud, el expediente clínico es el reflejo de nuestro trabajo, es lo que confirma que hicimos o que no hicimos, si no registramos las intervenciones con los pacientes es como si no los hubiéramos visto, y esto puede tener implicaciones legales en temas de responsabilidad civil profesional.

Existen diferentes maneras de llevar a cabo un debido llenado de expedientes, podemos hacerlos en papel y tenerlos por paciente. O podemos usar tecnología, hoy en día existen muchas plataformas digitales que cuentan con las especificaciones de la NOM-004 y nos ayudarán a tener un buen control de expedientes.

Ustedes ¿cómo llevan el control de sus expedientes? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.