Hace unos días fue muy sonada en medios de circulación nacional el caso de una paciente quien fue atendida en el 2018 en el Instituto Mexicano del Seguro Social en Querétaro. Buscando información del caso, no queda muy claro; pero la reconstrucción del caso que hemos podido hacer es así.

Acude por dolor abdominal, en donde diagnostican de forma empírica una infección de vías urinarias y colitis prescriben medicamentos, al no haber mejoría acude a nueva revisión en donde le dicen que tienen que retirarle el dispositivo intrauterino ya que se había movido y eso le provocaba dolor, lo retiraron, le realizaron un legrado. Posterior a eso acude nuevamente con dolor intenso, fiebre y esto resulta en choque séptico, se le realiza histerectomía, presentar paros cardiorrespiratorios de los cuales logra recuperarse, pasa tiempo en terapia intensiva.
Las notas refieren que en este tiempo presenta alteraciones de coagulación que le condicionan necrosis en los pies y los dedos de los pies, por lo que fue necesario amputar; tiempo después realizan otra amputación.

La institución accedió a una reparación de daño de aproximadamente 88,000 pesos; así como pensión vitalicia de 2 mil y fracción pesos al mes.
Sin embargo, la paciente no está de acuerdo con la reparación y la CNDH emitió una recomendación al IMSS en donde solicitan reparar el daño. Y el instituto ya publicó que se hará la misma, en la reparación incluirán las prótesis, atención médica y psicológica, becas para sus hijos, entre otras.

Este caso es relevante para profundizar en la seguridad de los pacientesy la calidad de los servicios de salud. Insistir en que deben existir procesos, y que deben existir protocolos diagnósticos precisos, documentados y estandarizados. Además de la relevancia de una buena comunicación entre el equipo de salud y el paciente. En una de las notas leídas la paciente en entrevista refiere que una vez solo le dieron a firmar muchos documentos que nadie le explicó a detalle, y al rato le habían realizado otra amputación, la cual ella desconocía.

Este es un caso muy desafortunado, por donde quiera que se le analice. Y son casos que siguen ocurriendo hoy en día, los prestadores de servicios de salud, las autoridades, las instituciones debemos preocuparnos y preguntarnos como podemos hacer para que situaciones así dejen de pasar.

Ustedes, ¿han escuchado casos similares en sus centros de trabajo? ¿Qué acciones de mejora se implementaron? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

Dr. FERNANDO PEREZ GALAZ **
Administración de Riesgos Clínicos

** Cirugía Gastrointestinal y Bariátrica en Hospital ABC Santa Fe .

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