Desde que se ha promovido la cultura de seguridad del paciente se ha fomentado la cultura de reporte, en donde exista un entorno no punitivo. Si, las personas son responsables de sus acciones, pero se entiende que la seguridad del paciente es responsabilidad de todos y que en sistemas inseguros es en donde proliferan los errores.

Hace unos meses hubo información sobre un caso en Estados Unidos, de una enfermera, la cual fue condenada a 3 años de libertad condicional, derivado de un error en la atención a la salud. Para poner el contexto: en 2017 la enfermera en mención tenía que pasar un medicamento para sedación a un paciente que iban a realizar un estudio de imagen (PET), llamado midazolam (Versed) y en cambio administró un agente paralizante muscular llamado Vecuronio.

Esto sucedió a pesar de que en Estados Unidos tienen sistemas de bloqueo para dispensar medicamentos, sistemas que habitualmente requieren solo introducir las primeras letras del medicamento y se puedan seleccionar, este sistema muchas veces les “bloquea” el acceso por motivos de seguridad, pero son sistemas que ocasionalmente ponen esos “bloqueos” a pesar de ser un medicamento correcto, indicado y no de alto riesgo, por lo que ya el personal está acostumbrado a hacer un desbloqueo manual que les permita acceder a los fármacos.

Es un caso muy desafortunado, en donde el resultado fue el fallecimiento del paciente. Y no se discute que hubo omisiones en el cuidado del paciente que llevaron a este evento. Sin embargo, la criminalización y hacer de este caso a la única responsable a la enfermera sienta un precedente peligroso para la seguridad del paciente; ya que, con este antecedente, los sistemas de salud pudieran en un intento de “protegerse” y “proteger a su personal” regresar al tiempo en el que no se reportaban los incidentes, no se asumen y no se aprende de ellos.

Muchos de los profesionales de la salud, que han presenciado algún incidente relacionado con la seguridad del paciente, cuentan historias de como la primera reacción del entorno es “no digan nada, lo resolvemos y listo”; y esto se presta a que no exista aprendizaje, y no mejoren los sistemas que permiten que ocurran estos errores.

Estoy convencido de que la criminalización del acto médico no es el camino para hacer sistemas de salud más seguros para los pacientes.

¿Ustedes que opinan? ¿Creen que un paso para la solución a los riesgos de seguridad del paciente es criminalizar a los prestadores de servicios de salud? Los invitamos a participar con nosotros en los comentarios.

 

Dr. FERNANDO PEREZ GALAZ **
Administración de Riesgos Clínicos

** Cirugía Gastrointestinal y Bariátrica en Hospital ABC Santa Fe .

Grupo Mexicano de Seguros S.A de C.V. se reserva el derecho de la información, imágenes, colores, diseño y logotipos utilizados en el presente boletín, por estar protegidos por los derechos de autor correspondientes, por los que se encuentra prohibida su utilización para fines distintos de los propuestos en el boletín.