¿Qué y cuáles son los “never events”?
¿Qué y cuáles son los “never events”?
En seguridad del paciente existe el término “never event” que se refiere a eventos adversos graves, en los que se pone en riesgo serio la integridad o la vida de los pacientes, y que son prevenibles, pero por su impacto se les dio esa nomenclatura desde el año 2002.
Estos eventos adversos debemos de prevenirlos todos los proveedores de servicios de salud, trabajando en conjunto con pacientes y familiares.
Actualmente la lista de “never events” del National Quality Forum de los Estados Unidos abarca 29 eventos divididos por categorías y son:
- Eventos adversos en procedimientos quirúrgicos o invasivos.
1A. Cirugía o procedimiento invasivo realizados en sitio incorrecto.
1B. Cirugía o procedimiento invasivo realizado en paciente incorrecto.
1C. Cirugía o procedimiento invasivo incorrectos realizados en algún paciente.
1D. Retención inadvertida de objeto extraño en un paciente después de una cirugía o procedimiento invasivo.
1E. Muerte durante el transoperatorio/procedimiento o post operatorio/procedimiento inmediato en un paciente clasificado como riesgo quirúrgico ASA1.
- Eventos por productos o dispositivos.
2A. Muerte o lesión seria a paciente asociada al uso de medicamentos, dispositivos o biológicos contaminados que fueron provistos en un ámbito hospitalario.
2B. Muerte o lesión seria a paciente asociada al uso o funcionamiento de un dispositivo, cuando este es usado o funciona de manera diferente a la planeada.
2C. Muerte o lesión seria a paciente asociada a embolismo aéreo intravascular, que sucede en un ámbito hospitalario.
- Eventos de protección al paciente.
3A. Egreso de paciente/residente de cualquier edad, que no puede tomar sus propias decisiones, a alguien que no sea su persona responsable al ingreso.
3B. Muerte o lesión seria al paciente, asociada a fuga del paciente del servicio.
3C. Suicidio, intento de suicidio o autolesión del paciente que resulte en lesión grave, en un ámbito hospitalario.
- Eventos de manejo de cuidado
4A. Muerte o lesión seria a paciente asociada a errores de medicación (por ejemplo; medicamento incorrecto, dosis incorrecta, paciente incorrecto, horario incorrecto, dosis incorrecta, preparación incorrecta o vía de administración incorrecta).
4B. Muerte o lesión seria al paciente, asociada a administración insegura de productos.
4C. Muerte materna o lesión seria asociada a labor o expulsión en un embarazo de bajo riesgo, en un ámbito hospitalario.
4D. Muerte o lesión seria de un neonato asociada a labor o expulsión en un embarazo de bajo riesgo, en un ámbito hospitalario.
4E. Muerte o lesión seria a paciente asociada a caídas en un ámbito hospitalario.
4F. Úlceras por presión grado 3 o 4 adquiridas después de la admisión o ingreso a un ámbito hospitalario.
4G. Inseminación artificial usando el donador equivocado de espermatozoide o de óvulo.
4H. Muerte o lesión seria al paciente que resulte de la pérdida irreparable de un espécimen biológico irremplazable.
4I. Muerte o lesión seria al paciente que resulte de falta de seguimiento o de reporte de resultados de laboratorio, patología o radiología.
- Eventos ambientales.
5A. Muerte o lesión seria al paciente asociado con una descarga eléctrica durante la atención sanitaria de un paciente en un ámbito hospitalario.
5B. Cualquier incidente en el cual los sistemas diseñados para proveer oxígeno al paciente no tengan oxígeno, tengan el gas equivocado o estén contaminados con sustancias tóxicas.
5C. Muerte o lesión seria de paciente o personal de salud asociada a quemaduras ocurridas durante la atención sanitaria en un ámbito hospitalario.
5D. Muerte o lesión seria al paciente asociado al uso de restricciones físicas o amarraduras durante la atención sanitaria en un ámbito hospitalario.
- Eventos radiológicos.
6A. Muerte o lesión seria al paciente o personal asociado a la introducción de metal en resonancia magnética.
- Eventos potencialmente criminales
7A. Cualquier tratamiento indicado o provisto por alguien haciéndose pasar por médico, enfermera, farmacéutico o cualquier otro proveedor de salud.
7B. Secuestro de un paciente/residente de cualquier edad.
7C. Abuso sexual en un paciente o miembro del equipo de salud dentro o en los alrededores de un hospital.
7D. Muerte o lesión seria de un paciente o de un integrante del equipo de salud resultado de una agresión física que ocurre dentro o en los alrededores de un hospital.
Dr. Fernando Pérez Galaz*
Administrador de riesgos clínicos
Grupo Mexicano de Seguros
* Cirujano gastrointestinal y bariátrica en Hospital Angeles Lomas México
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