Registro y análisis de eventos centinela
Acción Esencial 7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas
Tiene como objetivo general generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones para evitar eventos adversos en las instituciones de salud.
Recomendaciones:
- Los establecimientos usarán el Sistema de Registro de Eventos Adversos que la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) elaboró para tal efecto.
- El registro se debe realizar inmediatamente de que ocurra un evento adverso o tan pronto sea identificado.
- Es un registro anónimo.
- La participación del establecimiento en el registro debe ser autorizada por el COCASEP.
- En todos los eventos centinela se debe realizar análisis causa-raíz.
- Los resultados del registro de eventos adversos se deben presentar al COCASEP para establecer acciones de mejora.
- Los resultados del análisis de los eventos adversos se presentarán al cuerpo directivo y al personal del hospital en una de sus sesiones generales.
- Reportar por parte del servicio de inmunizaciones durante las primeras 24 horas Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunizaciones.
Al menos deben registrarse, reportarse y analizarse los siguientes:
- Muerte imprevista no relacionada con el cuso natural de la enfermedad.
- Pérdida permanente de una función no asociada con el curso natural de la enfermedad.
- Riesgo potencial o inminente de que suceda alguno de los dos puntos previos.
- Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o con el paciente incorrecto.
- Muerte materna.
- Transmisión de una enfermedad como resultado de una transfusión de sangre, hemo componentes o trasplante de órganos o tejidos.
- Violación, maltrato u homicidio.
- Evento Supuestamente Atribuible a la Vacunación e Inmunización.
Es importante que cada organización participe en el programa de reporte de eventos adversos, centinela y cuasi fallas y que formen la base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, para desarrollar una cultura de calidad y seguridad, para aprender de los errores e implementar mejoras.
Dr. Fernando Pérez Galaz**
Administrador de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros
** Cirujano general, especialista en cirugía gastrointestinal y bariátrica en Hospital Angeles Lomas.
Grupo Mexicano de Seguros S.A de C.V. se reserva el derecho de la información, imágenes, colores, diseño y logotipos utilizados en el presente boletín, por estar protegidos por los derechos de autor correspondientes, por los que se encuentra prohibida su utilización para fines distintos de los propuestos en el boletín.