Registro y análisis de eventos centinela

Acción Esencial 7. Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas

Tiene como objetivo general generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones para evitar eventos adversos en las instituciones de salud.

Recomendaciones:

  • Los establecimientos usarán el Sistema de Registro de Eventos Adversos que la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) elaboró para tal efecto.
  • El registro se debe realizar inmediatamente de que ocurra un evento adverso o tan pronto sea identificado.
  • Es un registro anónimo.
  • La participación del establecimiento en el registro debe ser autorizada por el COCASEP.
  • En todos los eventos centinela se debe realizar análisis causa-raíz.
  • Los resultados del registro de eventos adversos se deben presentar al COCASEP para establecer acciones de mejora.
  • Los resultados del análisis de los eventos adversos se presentarán al cuerpo directivo y al personal del hospital en una de sus sesiones generales.
  • Reportar por parte del servicio de inmunizaciones durante las primeras 24 horas Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunizaciones.

Al menos deben registrarse, reportarse y analizarse los siguientes:

  • Muerte imprevista no relacionada con el cuso natural de la enfermedad.
  • Pérdida permanente de una función no asociada con el curso natural de la enfermedad.
  • Riesgo potencial o inminente de que suceda alguno de los dos puntos previos.
  • Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o con el paciente incorrecto.
  • Muerte materna.
  • Transmisión de una enfermedad como resultado de una transfusión de sangre, hemo componentes o trasplante de órganos o tejidos.
  • Violación, maltrato u homicidio.
  • Evento Supuestamente Atribuible a la Vacunación e Inmunización.

Es importante que cada organización participe en el programa de reporte de eventos adversos, centinela y cuasi fallas y que formen la base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, para desarrollar una cultura de calidad y seguridad, para aprender de los errores e implementar mejoras.

Dr. Fernando Pérez Galaz**
Administrador de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros

** Cirujano general, especialista en cirugía gastrointestinal y bariátrica en Hospital Angeles Lomas.

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