Acción Esencial 2D. De las prescripciones médicas y de las anotaciones en documentos que forman parte del expediente clínico del paciente, como las indicaciones médicas o cualquier documento relacionado con la atención del paciente, tanto manuscritos o en medios electrónicos.

• Escribir con letra legible.
• Dejar siempre un espacio visible entre el nombre del medicamento y las dosis, especialmente en medicamentos que terminen en “ol” para evitar confusiones con 01.
• Si la dosis es en número entero no usar punto y números decimales.
• Cuando la dosis es menor a un número entero, usar un cero antes de punto decimal.
• Cuando la dosis es mayor a 1,000 siempre usar comas (,) para separar los millares o usar las palabras “Mil” o “Millón”.
• Nunca deben abreviarse las palabras unidad, microgramos, día, una vez al día, unidades, unidades internacionales, intranasal, subcutáneo, más, durante y por.

Acción Esencial 2E. De la notificación de valores críticos de laboratorio, patología y estudios de gabinete.

Los responsables de laboratorio, patología o gabinete notifican directamente al médico responsable del paciente, si se informa a médicos de guardia, residentes o enfermeras, se tiene que dar aviso de inmediato al médico responsable.

En pacientes ambulatorios, cada establecimiento debe de contar con un protocolo para informar resultados críticos a los pacientes.

Acción Esencial 2F. De la referencia y/o contra referencia del paciente.

La debe elaborar un médico del establecimiento y debe contener:

1. Nombre completo y fecha de nacimiento del paciente.
2. Copia del resumen clínico, que incluya el motivo de envío, diagnóstico y tratamiento aplicado.
3. Datos de identificación del establecimiento que envía y del receptor.
4. Fecha y hora en que fue referido y en la que se recibió al paciente.
5. Nombre completo y firma de quien envía y de quien recibe.

Los establecimientos deben de contar con un directorio de instituciones a donde pueden enviar pacientes, con características de pacientes que reciban, requisitos y nombre de contacto.

Acción Esencial 2G. Del egreso del paciente.

Debe elaborarlo el médico y debe contener:

1. Datos de identificación completos del paciente.
2. Fecha de ingreso/egreso.
3. Motivo del egreso.
4. Diagnósticos finales.
5. Resumen de la evolución y el estado actual.
6. Manejo durante la estancia hospitalaria, incluyendo la medicación relevante administrada durante el proceso de atención.
7. Problemas clínicos pendientes.
8. Plan de manejo y tratamiento.
9. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria.
10. Atención a factores de riesgo.
11. Pronóstico.

Es importante que cada institución identifique las áreas en donde se pueden recibir indicaciones verbales o telefónicas para poder asegurar el cumplimiento de barreras y protocolos de seguridad en beneficio del paciente.

También es importante estructurar las transiciones de pacientes, ya sea en entregas de guardias o en traslados dentro de la misma institución o fuera de ella para llevar a cabo entregas ordenadas y sistematizadas y estandarizadas; usando el siguiente orden de la situación del paciente: situación actual, antecedentes que circunscriben la situación actual, evaluaciones, recomendaciones y actividades pendientes.

Dr. Bernardo Rea Ruavova **
Administrador de riesgos clínicos
Grupo Mexicano de Seguros

** Médico General.

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