En el desarrollo de una Guía de Práctica Clínica (GPC), los conceptos de calidad, nivel de evidencia y grado de recomendación forman el eje central de la definición de GPC basada en la evidencia. Este proceso debería ser transparente y realizarse de forma sistematica.

La estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendación vienen de los canadienses en la Canadian Task force on Preventive Health Care en 1976. En esta metodología se introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y, por ende, justifican en menor medida las decisiones clínicas.

Actualmente hay más de 100 sistemas de clasificación de evidencia.  Las más importantes son:

• Canadian task forcé on preventive health care
• US preventive services task force. Integrada a AHRQ
• AHRQ
• Centro de medicina basado en la evidencia de Oxford (OCEBM)
  • Evalúa no solo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también las ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica.
• Scottish intercollegiate guidelines network (SIGN)
• National Institute for Clinical Excellence (NICE)
  • Adapta la clasificación SIGN para estudios de intervención y la de Oxford para pruebas diagnósticas.

Existen diversos grupos que están trabajando para homologar todos los criterios y clasificaciones ya que el tener varias es una contradicción de la Medicina Basada en Evidencias. Se esta creando el grupo GRADE (grading of recommendations assessment, development and evaluation).

Aspectos metodológicos en el proceso de la síntesis de la evidencia y el grado de recomendación.

Pasos para elaborar una GPC:

• Identificar la evidencia: buscar la mejor evidencia a partir de una búsqueda de la bibliografía en las fuentes más relevantes, con rigor y con mínimo sesgo. Se debe realizar mediante una estrategia sensible (habilidad para encontrar información relevante) y específica (habilidad para excluir documentos irrelevantes) y dentro del periodo de tiempo establecido entre los límites. Todos los pasos deben ser repetibles y trasparentes, documentando la estrategia de búsqueda y los criterios de inclusión y exclusión así como os términos elegidos. Se deben excluir : estudios con diseños poco adecuados, material comercial, folletos divulgativos, artículos, comentarios y editoriales que interpretan los resultados de lo publicado, experiencias individuales salvo que formen parte de un estudio bien diseñado.
• Revisión y gradación de la evidencia:

o   Selección de estudios relevantes (hecho por dos personas): lectura de los títulos, lectura de los resúmenes, examen de los resúmenes en función de los objetivos de la guía, revisión de documento completo.

o   Evaluación de la calidad de los estudios (hecho por dos personas): Se utiliza una planilla de lectura crítica (checklist) contestando una serie de preguntas específicas acerca del diseño y resultados del estudio. Se utilizan planillas distintas para cada tipo de estudio Las utilizadas son SIGN 50 y CASPE. Por ej. CONSORT.

o   Síntesis de los resultados:

• • Obtención de los datos y tablas de evidencia: los resultados se incluyen en una tabla de evidencia. (ayudan a identificar los parecidos y evidencias entre los estudios en sus puntos clave)
  • Métodos cualitativos: resumir lo encontrado en los estudios individuales que reflejen la relevancia de la evidencia encontrada.
  • Métodos cuantitativos: se utilizan cuando los estudios tienen el mismo diseño y se tienen los datos necesarios utilizando una técnica estadística. Cuando se comparan estudios cuantitativos con el mismo diseño y se dispone de los datos necesarios se puede hacer un metaanálisis.
• Al resumir la información hemos de tener en cuenta:
  • Volumen de la evidencia: ¿cuántos estudios disponemos?, ¿cuántos pacientes disponemos?
  • Validez interna: ¿qué calidad tiene los estudios? ¿qué tipo de sesgos?
  • Aplicabilidad: ¿se pueden aplicar estas intervenciones en nuestra población? ¿estas intervenciones estarán disponibles en aquellos lugares donde se implementará?
  • Validez externa / generalización: ¿se pueden extrapolar los datos de otras poblaciones?
  • Consistencia: los resultados son consistentes en diferentes diseños de estudios, entre diferentes poblaciones.
  • Impacto clínico: teniendo en cuenta el tamaño de la muestra, la magnitud del efecto, el beneficio relativo comparando con otras opciones, recursos implicados, costos, balance entre riesgo/beneficio.

 Asignación de Niveles de evidencia: a los estudios de intervención se les asigna un nivel de evidencia. Existen varias clasificaciones. La clasificación NICE es acertada. Gradación : “++””,”–“

• Elaboración de recomendaciones:

o   Se produce a partir de la interpretación de las pruebas científicas y se realiza mediante consenso del grupo.

o   Factores que contribuyen: naturaleza de la evidencia, aplicabilidad de la evidencia en la población de interés, costos, características del sistema de salud, creencias y valores de grupo.

o   Las recomendaciones se clasifican de acuerdo al peso de la evidencia sobre la que se apoyan.

o   Pasos a seguir en el desarrollo de recomendaciones:

• Traducir la evidencia en recomendaciones
• Redactar las recomendaciones:
  • Redactar de una en una
  • Redacción no ambigua
  • Estar orientadas a la acción
  • Ordenadas por tema y asignada a un grupo determinado
  • No usar nombres comerciales en el caso de fármacos o técnicas comercializados,
  • No incluir dosis de fármacos
  • Utilizar técnicas que mejoren la calidad de presentación de las recomendaciones
  • Tener consideración al paciente.
• Clasificación de las recomendaciones: de acuerdo al peso de la evidencia.
• Priorización de las recomendaciones para la implementación: tener en cuenta el alto impacto clínico, un alto impacto en la reducción de la variabilidad y que implica un uso más eficiente de los recursos.

Tabla 1: Canadian Task Force

 

Dr. Fernando Pérez Galaz **
fernando@drperezgalaz.com
Administrador de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano de Seguros

** Cirujano General especialista en Cirugía Gastrointestinal, bariátrica y metabólica. Hospital Angeles Lomas, Huixquilucan, México.