En la actualidad, los hospitales están en una constante transformación modificando  sus estructuras y procesos para  ofrecer el mejor servicio y la respuesta a las necesidades de los pacientes. La certificación hospitalaria en el apartado de Seguridad del Paciente establece la necesidad de los Hospitales de realizar análisis causales y preventivos sobre los procesos de atención de los pacientes y sobre todo aquellos procesos en los que el paciente tenga algún riesgo inherente a la acción realizada.

El análisis modal de fallos y efectos es una herramienta de análisis de incidentes en salud con enfoque proactivo. Es un proceso sistemático para la identificación de las fallas potenciales del diseño de un servio o de un proceso antes que estas ocurran, con el propósito de eliminarlas o de minimizar el riesgo asociado al mismo.

METODOLOGIA AMFE

Primer paso: integrar un equipo de mejora. Incluir en el equipo al personal directamente relacionado con el proceso a analizar. En el equipo de análisis siempre debe de incluirse un aliado de la dirección, un ejecutivo con autoridad suficiente para lograr los cambios necesarios en caso necesario.

Segundo paso: determinar el proceso, etapas y actividades críticas. Para cada una de ellas plantear las posibles fallas errores o efectos negativos. Es importante que el equipo analice las causas que puedan originar esos potenciales fallos y los mecanismo, instrumentos o métodos existentes en el servicio o área para detectarlos y evitar  que ocurran.

Tercer paso: ponderar con criterios de escala numérica la gravedad del potencial fallo, probabilidad de ocurrencia y probabilidad de que no se detecte y se multiplican estos tres factores para calcular el NPR (número de prioridad de riesgo) para cada fallo potencial. Esto permite priorizar las acciones de mejora.

Cuarto paso: generar acciones de mejora basados en tres principales criterios. 1) gravedad o severidad de los efectos que puede causar potencialmente el fallo; 2) frecuencia o probabilidad de ocurrencia del fallo potencial y 3) probabilidad de que el fallo no se detecte y provoque el evento adverso.

Quinto paso: generar reporte del análisis de Modo de fallo y sus efectos. Describiendo la acción correctora propuesta, reconociendo al responsable y fijando el plazo de la implementación de las acciones de mejora. El tipo de acciones podrá ser: 1) cambiar el diseño del producto, servicio o proceso general, 2) cambio en el proceso de prestación médica y 3) incremento del control o la inspección.

Dra. Maria de Mar Alvarez Sánchez
Residente de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva,
Hospital Dr. Victorio de la Fuente Narváez, IMSS.

 

Bibliografía:

1. Método de análisis de eventos adversos. Dr. Noé Rizo. Boletín del Centro colaborador de Calidad y Seguridad del Paciente Conamed OPS. Volumen 1, Núm 2 (2015)