Mismo cancer de tiroides, diferentes guías de práctica clínica.
Mohamed Adam, Paolo Goffredo, et. al.
Surgery, January 2016.

INTRODUCCION

El cáncer diferenciado de tiroides es la malignidad endocrina más común. Hasta ahora, el manejo quirúrgico es la base del tratamiento a veces con yodo radiactivo. El pronóstico generalmente es excelente con el tratamiento adecuado. Se han formulado diversas guías para el manejo de tales tumores, sin embargo, se ha notado falta de apego por parte de los médicos. Se cree que esto es por diferencias en las recomendaciones de una guía a la otra. La hipótesis de este artículo es que, las prácticas se siguen de manera más consistente a nivel nacional cuando se usan las guías ATA y de la NCCN. Además compara el tratamiento quirúrgico y supervivencia global entre instituciones con apego a las guías versus aquellas instituciones que no siguen las guías.

MATERIAL Y METODOS

La National Cancer Database (NCDB) es un programa conjunto con la Comission on Cancer of the American College of Surgeons y la Amercian Cancer Society.  Más del 85% de todos los casos de cáncer de tiroides en USA son capturados en la base de datos.  Se registraron todos los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides sometidos a tiroidectomía identificados por la NCDB del año 2010 a 2011. Se agrupó a los paciente en 5 grupos de riesgo: papilar de tiroides de bajo riesgo, dependiendo de la extensión de cirugía requerida: riesgo intermedio / alto de cáncer papilar de tiroides, microcarcinoma folicular de tiroides, carcinoma folicular de tiroides mínimamente invasivo. La adherencia al tratamiento según las guías ATA se basó en los siguientes criterios:

• Lobectomía o tiroidectomía total para mucrocarcinoma papilar de tiroides, carcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo o microcarcinoma folicular.
• Toriodectomía total para el carcinoma papilar de tiroides intermedio/alto.

La falta de adherencia altas directrices se definió como:

• Lobectomía para carcinoma papilar de tiroides de riesgo intermedio/alto.
• Resección de menos de un lóbulo tiroideo para cualquier tipo de cáncer diferenciado de tiroides.

RESULTADOS

Entre los años 2010 y 2011, 39,687 pacientes con diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides fueron sometidos a cirugía. De estos:

• 4,119 (10%) tenía microcarcinoma papilar
• 3,730 (9%) carcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo
• 31,31<4 (79%) carcinoma papilar de tiroides de riesgo intermedio / alto
• 124 (0,3%) microcarcinoma folicular
• 400 (1%) carcinoma folicular mínimamente invasivo

Durante los siguientes 2 años, la gran mayoría de los pacientes (94%) fueron tratados con apego a las guías ATA y/o de la NCCN. En comparación con los pacientes con cáncer de tiroides sometidos a cirugía en quienes no se siguieron las guías, aquellos en los que si se siguieron las guías eran más jóvenes (52 vs 46 años), tenías mas probabilidades de recibir tratamiento en una institución académica (38% vs 43%( y tenían más riesgo de tener un tumor con extensión extratiroidea )13% vs 19%) o metástasis a ganglios  linfáticos (12 % vs 31%). Otros factores que se asociaron a un tratamiento sin adherencia a las guías eran: pacientes de mayor edad, raza negra y tratamiento en una institución no académica.

DISCUSIÓN

En general, solo una minoría de los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico que no estaba de acorde ya se con la AYA 2009 o con las guías de la NCCN. Los resultados del tratamiento quirúrgico cuando no se siguieron las guías se asoció con menor sobreviva. En cuanto a la extensión de la cirugía, aunque no existe gran diferencia en cuanto a la supervivencia entre las guías ATA y las NCCN, las diferencias entre ambas se asoció a una falta de apego a ambas, lo que sugiere que la estandarización entre sociedades se asociaría a un mayor apego por parte de los cirujanos.

CONCLUSIONES

Las guías de práctica clínica se han desarrollados para ayudar a los médicos a tratar cada caso de una forma estandarizada en base a la evidencia y para reducir variaciones en la práctica clínica, mejorando la calidad de la atención en toda la población. A pesar de las evidentes ventajas que esto tiene, siguen habiendo diferencias entre las recomendaciones y la práctica clínica diaria.
Las razones para la falta de adherencia en este estudio no están comprobadas. Es posible que sea resultado de la decisión del paciente en ligar de la recomendación del cirujano, que sea resultado de las diferencias entre una guía y otra o la falta de evidencia de las mismas.
Aunque el apego a cualquiera de las guías se asocia con una mayor supervivencia, este estudio demuestra que la discordancia entre las recomendaciones de la ATA y de la NCCN está asociada a la falta de apego a ambas. La estandarización de los criterios del tratamiento quirúrgico para el cáncer diferenciado de tiroides podría reducir la confusión entre los médicos, mejorar su apego a las recomendaciones y de ese modo mejorar la calidad del tratamiento quirúrgico para este tipo de cáncer.

Dr. Ximena Zozaya Minichini
Residente de Cirugía General