A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas una proporción significativa de pacientes presentan complicaciones después de una cirugía gastrointestinal mayor. Existe una variabilidad importante entre los procesos y resultados entre distintos hospitales, servicios y cirujanos. En algunos casos la recuperación total del paciente puede llevar semanas o meses, incluso en cirugías ambulatorias lo que eleva los costos de atención.

Las metas en seguridad en los Hospitales traducidas al paciente deben de estar enfocadas a : 1) mejorar la experiencia del paciente hospitalizado, 2) disminuir el desperdicio, 3) mejorar los costos de atención.

La recuperación del paciente posterior a una cirugía puede obstaculizarse por muchos factores, entre ellos están la disfunción orgánica, estrés quirúrgico, cataclismo, dolor, náusea y vómito postoperatorio, ileo, exceso de fluidos IV, inmovilización, ayuno prolongado y otras » tradiciones» quirúrgicas. Estas costumbres varían de un servicio a otro y de hospital a hospital. El manejo de fluidos intravenosos, temperatura, inicio de vía oral y movilización fuera de cama son factores determinantes para la recuperación del paciente quirúrgico. Estos factores no son estandarizados, incluso dentro del mismo grupo de cirujanos, lo que conlleva discrepancia entre la manejo de los pacientes provocando aumento de costos, desperdicio de recursos y experiencias variadas para los pacientes.

Programas de recuperación acelerada post cirugía. (ERAS)

Un programa de recuperación acelerada, ERP por sus siglas en ingles (Enhaced Recovery Program) es un forma de re- organización del tratamiento perioperatorio, basado en evidencia, multinodal e integrada en consensos. La meta es combinar multiples intervenciones basadas en evidencia clínica que de forma individual tienen un modesto impacto en la recuperación del paciente, pero utilizadas de forma coordinada y estandarizada aumentan los efectos benéficos disminuyendo el estrés y promoviendo el retorno temprano a las actividades habituales de los pacientes.

Los ERP representan un cambio de paradigmas en el tratamiento de los pacientes. Pasar de sistema enfocado al médico en donde cada clínico dicta indicaciones de acuerdo a su criterio, preparación y hábitos a un sistema enfocado en el paciente en donde cada paso a lo largo de la trayectoria perioperatoria sigue un camino estandarizado.

No se trata unicamente de indicaciones estandarizadas, se trata de englobar y controlar todo lo que sucede alrededor del perioperatorio. Desde la consulta, la educación del paciente, el manejo anestésico y quirúrgico, las indicaciones en hospitalización y las indicaciones que deberá seguir el paciente en casa.

La filosofía de los programas ERP cambian el manejo tradicional de los pacientes en diversos puntos. Primero, se trata de proveer un manejo consistente en el perioperatorio de los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico particular, independientemente del clínico que trate al paciente. Esto estandariza los procesos y disminuye la variabilidad entre clínicos, facilitando la toma de decisiones del equipo de apoyo como enfermería y residentes promoviendo el trabajo en equipo y promoviendo la cultura del «como lo hacemos nosotros». Segundo, estos programas están desarrollados para acelerar la recuperación de pacientes sin complicaciones, que son la mayoría de los pacientes. En vez de dejar en ayuno a todos los pacientes porque una minoría no toleran el alimento, se da el beneficio de alimentación temprana a más pacientes monitoreando a todos en busca de posibles complicaciones.

Los elementos clave incluidos en los protocolos ERP se dividen en preoperatorios, intraoperatorios, y postoperatorios.

Preoperatorio: Análisis de riesgos preoperatorio, educación al paciente, ejercicio, dejar de fumar, no utilizar preparaciones intestinales (enemas), guías de ayuno, bebidas con carbohidratos.

Intraoperatorio:  Evitar exceso de líquidos intravenosos, anestesia regional (cuando sea posible), cirugía de mínima invasión, uso de opioides de corta duración, mantener normotermia, control glucémico, profilaxis antiemética , uso limitado de drenajes y sondas.

Postoperatorio: Analgesia multinodal evitando opioides (cuando sea posible), profilaxis anti-íleo, retiro temprano de drenajes y sondas (cuando sea posible), nutrición temprana, deambulación temprana, criterios de alta estandarizados, plan de rehabilitación en casa.

Los programas ERP se han utilizado en un abanico extenso de patologías y procedimientos quirúrgicos. Distintos colegios y sociedades a nivel mundial han desarrollado programas de ERAS y promueven su uso . Por mencionar alguno, el Colegio Americano de Cirujanos ha desarrollado programas para cirugía de colon. La sociedad de ERAS en su página de internet (http://www.erassociety.org) publica constantemente actualizaciones y nuevos protocolos así como manuales de implementación.

No cabe duda que la forma de trabajar en equipo impacta directamente en la salud de los pacientes. La forma antigua de ver la cirugía en donde el cirujano lo era todo ha cambiado. El cirujano es el líder de un equipo de personas altamente capacitadas buscando un fin común, recuperar la salud del paciente.

Dr. Fernando Pérez Galaz **
fernando@drperezgalaz.com
Administrador de Riesgos Clínicos
Grupo Mexicano De Seguros

** Cirujano General especialista en Cirugía Digestiva, Bariátrica y Metabólica en Hospital Angeles Lomas.