Para desarrollar un programa de Seguridad el Paciente en sistemas hospitalarios, clínicas y servicios ambulatorios es necesario crear un cambio estructural en el funcionamiento de los servicios y en la participación de todos los actores médicos y paramédicos. A continuación enumeramos los 7 pasos que se deben de seguir para crear e implementar un programa de Seguridad del Paciente:

1. Construir una cultura de seguridad.

2. Fomentar el liderazgo del equipo de personas.

3. Integrar las taréas de gestión de riesgos en la práctica cotidiana.

4. Promover y fomentar la información de eventos adversos.

5. Involucrar y comunicarse con los usuarios.

6. Aprender y compartir lecciones de seguridad.

7. Implementar soluciones para prevenir daños.

Integrar las taréas de gestión de riesgos en la práctica cotidiana.

La atención médica con lleva riesgos en todo su espectro. Desde el diagnóstico hasta la terapéutica más complicada junto con la innovación y la implementación de nuevas tecnologías.

En diversos estudios se ha identificado que la mayoría de los incidentes clínicos presentan patrones sistemáticos recurrentes Esto refleja que la forma de organización de los sistemas de salud actualmente presentan fallas latentes que acentúan riesgos clínicos y provocan errores médicos prevenibles.

Para mejorar es necesario identificar estas fallas latentes dentro del sistema. Para ello debemos implementar las tareas de gestión de riesgos clínicos dentro de la práctica habitual hospitalaria.

Principios de la gestión de riesgos clínicos:

• Identificar
• Valorar / cuantificar
• Aprender
• Gestionar riesgos

Existen diferentes tipos de riesgos en los sistemas de salud:

Riesgos Clínicos: Estos están ligados directamente al paciente. Por ejemplo: infecciones nosocomiales, caídas de pacientes, identificación de pacientes, medicamentos peligrosos, continuidad de la atención, entre otros.

Riesgos No Clínicos: Tecnológicos, administrativos, seguridad, finanzas y recursos humanos.

Todos estos riesgos pueden afectar potencialmente al paciente. Para mitigarlos es necesario desarrollar una visión no fragmentada e integrable en el sistema y alineada a los objetivos de la organización.

Herramientas de análisis y valoración de riesgos:

En los últimos años se han implementado en la práctica clínica herramientas de análisis y valoración de riesgos provenientes de otras industrias como la aviación, la naval y la química, industrias de alto riesgo pero con estándares de seguridad altos. Entre las herramientas recomendables para utilizar están:

• Análisis de probabilidades de cada riesgo.
• Matriz de riesgos
• Análisis de Modos de Fallos y sus Efectos (AMFE)

Para implementar estas herramientas es necesario incorporar al sistema el comité de análisis de incidentes clínicos. Este comí debe ser conformado por personal médico, paramédico y administrativo.

El comité realizará los análisis de riesgos, costos, beneficios para integrar las mejoras continuas en la reducción o mitigación de riesgos, consolidar la toma de decisiones, mejorar la información y permear estos análisis en la organización.

Dr. Fernando Pérez Galaz *
Administrador de Riesgos Clínicos,
Grupo Mexicano de Seguros.

* Cirujano general especialista en Cirugía digestiva, bariátrica y metabólica en Hospital Angeles Lomas en la Ciudad de México.